通过“低水平、广覆盖”的发展路径，我国在较短的时间内构建了以社会医疗保险为主体、医疗救助为托底的医疗保障网，但同时也存在保障不充分、发展不平衡的问题。

如何进一步健全多层次医疗保障体系？大力发展商业健康险成为破题之举。11月15日，作为上海国际生物医药产业周在产业融合方向的首次尝试，多层次医疗保障的探索与协同暨首届中国保险与医药健康产业融合发展论坛在上海召开。参会嘉宾们就“十四五”期间高品质国民健康发展路线、多元化健康管理、未来健康险服务标准与长期发展等多个议题展开思想碰撞，提出了保险与医药健康产业共创、共治、共享的产融协同理念，为实现健康险专业化经营带来新思路。

在原大家保险集团总经理徐敬惠看来，保险与医药健康产业具有天然融合的属性，推进保险和“三医”融合发展将有助于健康险产品推陈出新，实现更丰富的健康管理服务，增强“次标体”的医疗支付能力。在镁信健康创始人兼CEO张小栋看来：“未来，在产融协同之下，惠民保发展远不止是医疗支付的补充，还可能成为人们接触普惠健康服务的新入口。”

编辑

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近10年健康险年均增速超20%，但尚未成为公共医疗保障体系的有力补充

近10年，我国商业健康保险发展迅速，但其作为独立险种覆盖率不足，保险支出占卫生费用支出比例较低，尚未成为公共医疗保障体系的有力补充。

数据显示，2012—2021年，我国商业健康保险保费收入从863亿元飙升至8804亿元，市场规模10年翻了10倍，年均增速超过20%。

即使是2017年受外部环境和监管政策变化的影响增速大幅跌落至8.6%，但是在2018年迅速恢复到24.12%的较高水平，2019年继续保持29.7%的增速。

2020年，虽受新冠肺炎疫情影响，健康险保费收入增速放缓为15.67%，但与其他险种相比，健康险仍然展现出更强的增长势头。今年前三季度，在中国经济发展面临需求收缩、供给冲击、预期转弱三重压力之下，健康险实现保费收入7218亿元，仍录得3.3%的正增长。

虽然增长势头不减，但商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。2020年，中国直接医疗支出为4.3万亿元。其中，医保支出为2.1万亿元，个人支出为2万亿元，而商业健康险赔付仅为0.2万亿元，仅占直接医疗支出的5%。由此可见，商业健康险尚未有效减轻居民就医负担。

在论坛上，全国政协委员、原保监会副主席周延礼亦表示，虽然中国商业健康险发展较快，但发挥的保障作用不够充分。

“总体上来看，目前保险公司承办的大病保险只是扮演了出纳的角色，发挥的作用不及预期，大多数保障方案由政府部门确定，保险公司难以参与其中，保险精算优势也无法发挥。多数地区的保险公司与基本医保、基本医疗机构的信息系统尚未实现有效对接，难以对医疗行业进行有效监控，医疗控费效果不够明显。” 周延礼说。

全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文认为：“目前，提高公共医疗保障筹资的空间已经很小，健全多层次医疗保障体系，最重要的任务是发展商业健康险，如果商业健康险没有顶上去，个人支付自费比例的水平就下不来。”

值得注意的是，目前商业健康险以费用补充型为主，缺乏适应人口老龄化、慢性病多发这一社会环境的产品，同质化倾向明显。此外，运用新技术推动健康保险服务水平的能力有待提升，医保部门之间还没有实现数据共享，不同的疾病发生率、医疗费用、生活行为监测等基础数据不足，提供健康管理服务的水平仍有待提升。

在业内人士看来，当前中国多层次医疗保障体系发展滞后，“多层次”处在缺失状态。这一情况由多种原因造成。其中，基本医疗保险在制度上没有定型，导致其他健康保险发展空间不清晰，公众也缺乏清晰、理性的预期，是最大制约因素。

此外，相关制度创新不足，如公务员医疗补助、企业补充医疗保险能否强制性投向市场，这方面现行制度都没有明确规定，致使商业保险缺乏稳定的客户群体。

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推动健康险高质量发展，保险与“三医”四位一体深度协同是关键

如何进一步推动商业健康保险高质量发展，已受到顶层设计关注。党的二十大报告在阐述健全社会保障体系时提到，健全覆盖全面、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。

其中，在医疗保险方面，报告具体指出：“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。”

在业内人士看来，商业医疗保险必须遵循市场法则，不能只是简单地报销医疗费用。没有健康管理服务，健康保险需求将会伴随法定医疗保障的不断发展而相对下降，但健康管理服务却是法定医疗保障无法满足的。因此，市场主体需要更新理念，以高附加值的健康险产品来吸引客户。

原大家保险集团总经理徐敬惠的解题思路是，推进保险和“三医”四位一体协同发展。

在他看来，保险与医药健康产业具有天然融合的属性，以惠民保、百万医疗为例，这些现象级的产品均和医药企业有着深度融合，通过丰富筹资渠道提高了“次标体”患者的医疗支付能力，解决了创新药械入院“最后一公里”，也让更多的健康险产品得以推陈出新。

结合当前市场探索，徐敬惠介绍了保险与“三医”深度融合的三种发展模式：

一是点对点合作。即保险公司与药企签订跨界合作协议，围绕特定产品进行联合开发、服务协同。

值得注意的是，虽然点对点合作模式能够快速捕捉市场热点，做出反应，但是单点合作稳固性不牢，协同性不强，对保险公司产品矩阵能力构建帮助有限，如果保险公司想持续提升合作广度和深度，势必需要链接更多的医药健康资源，对公司专业人才储备也提出了挑战，影响合作效率。

二是股权收购。保险公司与药企在股权上融合交织，将双方合作内化为集团层面统一的战略布局。该模式可以高效地调度资源，但异业合作面临前期投入成本高，且面临公司治理、企业文化冲突，市场更替等风险，容易导致融合不畅。

三是与第三方健康管理服务平台合作。通过第三方平台对资源、科技进行跨行业整合。徐敬惠认为，该种模式比较可取，TPA是保险、医药、健康等行业在产业链的交叉融合，以及在此基础上的价值创新，这些平台往往惠及了跨行业的专业人才，熟悉多领域政策形势，聚合了保险、医药、健康等行业资源，保险公司与之合作，可以降低交易成本，把主要精力聚焦到保险主业上面。

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多方共付破解特药高价难题，完善医疗健康服务闭环赋能商业健康险普惠

一直以来，商业保险的竞争优势在于能够和社保低保障、广覆盖的特点形成互补，即在社保用药、社保报销额度外，商业保险能给医疗支出作更多的兜底。

这也是各大药企牵手保险公司的主要意愿。一方面，创新药、特药大多因其高昂的费用让患者难以负担，当创新药进入市场，如何提高患者支付能力，减轻治疗负担，提高药物可及性，做到药企与患者的双赢？多方共付是当前普遍的探索模式。

在复旦大学上海医学院副院长朱同玉看来，当前生物医药行业出现“内卷”、“寒冬”现象，各家企业都在往肿瘤、免疫领域扎堆，与创新药在中国市场过度依赖目前的医保体系有关系。

在今天的支付结构里，医保和个人支付依然占据两个大头，商业保险占比非常小，可谓是“夹缝中的支付”。未来要推出更好的商业保险产品，则要把这条“细缝”放大。

另一方面，对保险公司而言，只有当商保与医疗、医保与医药的业务链条互通，才能够为客户带来真正意义的大健康服务，提供由在线问诊、购买药品、保险赔付，至健康管理、康复护理等的一站式服务闭环。

值得注意的是，在商保与医疗健康企业“牵手”的过程中，由于双方业务模式各异，不同的“语言体系”造成药险双方的痛点也不尽相同，找到双方的交集就颇有挑战。以镁信健康为例，公司从成立之初就将自身定义为保险和医疗行业的“修桥者”。

2020年，“苏惠保”开启了镁信健康助力惠民保之路，在11月初刚上线的“镇江惠民保2023”项目中，镁信健康不仅在医保目录外个人自费费用保障中定向纳入达芬奇手术机器人手术治疗费用保障，特定高额药品费用保障中包含的特定高额药品从20种增加到30种，而且将目前国内在用的2种CAR-T药品也纳入了保障范围。

截至目前，镁信健康先后参与的惠民保项目已覆盖全国超100余座城市，服务近1亿人次，成为惠民保领域的创新引领者。在镁信健康创始人兼CEO张小栋看来：“未来，惠民保的发展远远不止支付的补充，还可能成为人们接触普惠健康服务的新入口。”

基于对国内医疗健康行业现实需求的观察，镁信健康通过提供患者服务和引入前沿药械产品，构建起了涵盖患者服务、商保服务以及药企服务的多元化业务体系，赋能医疗健康全产业链。

发展至今，镁信健康全方位医疗健康服务网络已经合作近4000家DTP药房，医疗医药网络覆盖超300个城市，合作伙伴超70家药械企业以及超80家保险公司，服务患者近200万人，服务总保单数超1.8亿张。

张小栋表示，镁信健康希望帮助每一个人都能够享受更经济、优质、全面的医疗健康服务，让老百姓真正获益。

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