原创 许家栋经典经方 经典经方网 2023-12-26 09:00 发表于广东 7人听过

按语：大黄牡丹汤出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，用于治疗肠痈。现代中医学的临床报道也是多用于治疗急慢性的阑尾炎及急腹症等疾病。这已经成为一种经方思维定势！而这种思维定势却失去了经方临床“辨证”的真正内涵，变成以药对症、以方对病！

师曰：“未辨之前不立一法，既辨之后不遗一法”。

真正的经方临床实践岂可胶柱鼓瑟、画地为牢。大黄牡丹汤具有辛寒、苦寒、咸寒法，兼具阳明血痹法及解肌法。

首先我们学习一下《经方探源》：

阳明腑实（血室瘀血）病传火证：大黄牡丹汤

【经文辑录】

肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。（《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》）

【方剂组成】

大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合

右五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓当下血。

方干：调胃承气汤（半）（阳明咸寒法）、阳明苦寒法、阳明辛寒法、血痹法

方眼：调胃承气汤（半）+血痹法

方势：降、通、泄、滑、寒

方效：通腑泄热，凉血消痈，化瘀止痛，解肌散结

那么我们来看师父的一例大黄牡丹汤治疗高热的案例!

李某某 男 4岁

身高105cm 体重18kg

主诉：反复高热12天

既往史：发热期间服用过白虎加人参汤

刻下：发热，体温达40.2℃，不怕风冷，无明显怕热，平时天冷无汗，无食汗、盗汗，夏天运动时头出汗。咳嗽有少量痰，不易咳出，少量鼻涕，吸鼻子，鼻腔出热气，情绪烦躁、脆弱。大便3日一次，昨日大便1次，成型质可，今日大便未解，小便淡黄，无夜尿。无泛酸、嗳气、腹痛、腹凉等不适，夏天喜掀衣露肚入睡，天冷无。饮少，饮温为主，平时胃口尚可，近期饭量减少。无耳鸣，听力正常。平时夜寐时磨牙、呓语，既往出现过梦中惊醒哭泣，昨夜入睡尚可，今日嗜睡。

额温，耳廓凉，眼睑红鲜，舌红嫩，起芒刺，苔白腻，口唇红、干燥，鼻柱发青，手温不潮，下肢皮肤干燥，无袜痕、无浮肿，小腿后面皮肤温。

基础病机

表束 表寒轻 伤营

太阴 伤血 里虚 水饮

阳明 里热 里结 外热 外燥

约分

伤营+火证

分析

表里观：患儿以发热为所急所苦，伴有咳嗽咳痰、鼻涕、吸鼻子、嗜睡等表位不安和的症状。里位阳明层面有鼻腔出热气、情绪烦躁、大便3日一行等阳明实火实热症状。太阴层面有饭量减少，故表里均有所急所苦，但表位无恶寒怕冷、无肢体关节酸痛等风寒困束等症状，有表证无表邪，故此属里病兼表。

正邪观：患儿舌红嫩、起芒刺，口唇红、干燥，眼睑红鲜，伴有鼻腔出热气、情绪烦躁、大便结等邪实表现，火热灼伤津血导致里位不和出现纳差、痰液内生等胃津虚水饮不化的表现，太阴层面可被阳明层面约分，故正邪观以邪实为主。

津液观：患者里位实火实热明显，导致里位津液润降不足，出现鼻腔热气、大便难，火热冲逆表位，导致表位津液温煦濡养润降功能下降，出现耳廓凉，口唇、下肢皮肤干燥，嗜睡等表现。

四证：四证中以阳明火证路径最长，兼有太阴血证、水证，但以火证为主。

六经：阳明病

处方

半量大黄牡丹汤 1剂

大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜子 芒硝

处方思路

患儿阳明里热炽盛，里位燥结明显，以苦寒、咸寒法为主，苦能清热泻火，咸能软坚散结，寒能清利攻下。当有里结而表有外热、外燥时，需要配合辛寒药对治，辛能透表，致津液。处方半量大黄牡丹汤。大黄苦寒泄下、推陈致新，配合芒硝软坚散结；牡丹皮辛能开泄行散、寒能清解清利，配合芒硝对治外燥；冬瓜子是一个辛甘寒的药，辛能解火证之表，甘寒能润降津血同时可以化饮补虚；桃仁身兼三用，第一能入血，第二辛温解表而不助热，第三能润降，配合牡丹皮、冬瓜子加强解表的作用。

服药后反馈

一剂药后烧退，后续继予1/3量大黄牡丹汤巩固治疗。

重点药证学习

牡丹皮：

《神农本草经》：味苦辛寒。主寒热，中风，瘈疭，痉，惊痫，邪气，除症坚，淤血留舍肠胃，安五脏，疗痈创。一名鹿韭，一名鼠姑。生山谷。

《名医别录》：味苦，微寒，无毒。主除时气，头痛，客热，五劳，劳气，头腰痛，风噤，癫疾。生郡及汉中。二月、八月采根，阴干。（畏菟丝子。）

《千金方》：味辛苦，寒，微寒，无毒。主寒热中风，螈 痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠安五脏，疗痈疮。除时气，头痛客热，五劳劳气，头腰痛，风噤癫疾。一名鹿韭，一名鼠姑。生巴郡山谷及汉中，二月八月采根，阴干。

许师：牡丹皮是逐散瘀结、逐散血结的药，具有清热解表，疗痈除瘀，补虚等作用。

许家栋教授

经典经方学术倡立者及带头人广东省中医院“许家栋名医工作室”学术指导老师北京中医医院顺义医院特聘专家浙江中医药大学中医临床经典教研室特聘教授西安交通大学第一附属医院客座教授广东药科大学客座教授广西中医药大学附属瑞康医院“中医名医工程项目”学术指导老师山东省日照市中医药学会副会长山东省日照市中医药学会经方研究专业委员会主任委员全国第二届伤寒论大赛优秀指导老师杭州西湖中医经方研究院名誉院长

《经方探源--经典经方医学概述》荣获“中华中医药学会科学技术奖·学术著作奖”！

医案来源：经典经方教研基地许家栋经典经方门诊

审核：经典经方学术委员会

资料整理：李斌斌 任雪丽