自1998年，我国追求支付端的改革已有25年之久，先后推行了按病种付费、总额控制、DRG和DIP等支付方式改革，当下正在探索“多元化支付”可能性。

11月，国家医保局在各类座谈会、调研会中多次强调：要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加快资金周转，赋能医疗医药。其中，新医保方案“1+3+N”的N，就是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。

上海的“医保+商保”的直赔模式已经运行了四个多月。从7月26日开始，由中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿作为第一批商保公司，与上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院等首批12家三甲医院参与其中。

上海的直赔模式，标志着“多层次医疗保障体系”来到了落地关键期，目前很多细节还没能完全处理好，比如对于大范围复杂的药品交叉报销，保险公司和医院都还没有能力处理。

早于上海，已经有多个省市尝试“一站式”同步结算模式，比如济南、大连、南京、苏州等市，都没有全面铺开。这也在某种程度上说明了，这种支付方式在现实落地的难度与复杂程度之大。

业内专家普遍认为：“上海模式”只能算是初期探索，“医保+商保”一站式结算大面积推广很难，并且还需要很长时间。

目前，“一站式”同步结算对于医院来说是个棘手难题，一位健康险核保专家表示：这种调整会对医院系统结算端造成过度负荷。

公开数据显示，2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元；居民医保基金收入10569.71亿元。盘子整体相差不大，但医保几乎全盘托出支出10457.65亿元；商保整体赔付仅为3000亿元。这其中保险公司也获益不多，基本都投入用于营销费用、核验费用等环节。

如果能完善合理规则，将医保和商保有效整合，我国医疗体系能向前进一大步。

但是，目前的多层次医疗保障体系仍处在初级阶段。比如，上海模式结算只能局限于个别品种与疾病。

这是在商保初期推广的预想之内的。本质上，保司刚开始设计产品，是想与保基本的医保达成差异化覆盖，承接“多出来”的药品市场。但现实中，一个患者可能购买多款、不同保司、不同规格的保险产品，怎么报？报多少？都难说清。

即使理赔业务单一，具体操作中也会遇到很多难题，主要体现在商保面临的信息不对称、营销核验成本高、理赔风险等问题。其中，信息不对称问题是行业关注焦点。

今年11月，国家医保局在新闻发布会上提到，国家层面已经计划将全国统一医保平台和大数据向商保开放，一定程度上的确缓解了信息壁垒。但有业内专家表示：“开放也只是外域信息，真正核心数据事关国家安全我们了解不到。”

另有专家表示：“通过现有的健康险种调整、接入新规则是个需要高投入的过程，保司还不如根据直接结算的经营思路，从行业临床需求视角来设计新款健康险种。”

行业需要一条明确的思路，来将医药市场、医保市场、商保市场的系统性重构。

顶层设计早就有了。今年9月11日，国务院对外发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》：到2035年，基本形成市场体系完备、产品和服务丰富多样、监管科学有效、具有较强国际竞争力的保险业新格局。

11月14日，国家医保局局长章轲在北京市西城区调研时指出，要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加快资金周转，赋能医疗医药。在这一周前，11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会中，国家医保局副局长黄华波还曾回应称，要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行的解决办法。

现在最难解决的问题，就是医院和保险公司之间如何协作。专家表示，目前医院系统很难支撑这背后的复杂程序算法，后续还需要支撑结算政策投入一大笔隐形资金。保司对于这部分问题也很难有解决方案，仅仅是重整缩短繁琐的理赔单、审核、报销等中间流程就将消耗企业大部分精力。

无论医院还是保司，仅推行初期就需要一大笔投入，但目前的政策并没有对这部分设立明确的保障规则，对于以盈利为目的的保司来说就缺乏动力了。医院的线上结算环节更为复杂，2020年3月，国家才出台政策打通了公立医院的“互联网+”医保支付环节，还没稳定运行几年，又要迎来一波复杂升级，即使不靠盈利的公立医院，院内的改革压力也一定不会小。

专家表示：“商保市场不能用一条规则简单划线统一管理。”比如，多家保司同时将一款医保目录外药品列入自己的险种规划中，就不能像从国谈降价、集采等价格角度做出规范。从销售角度来看，商保丧失了最基本的差异化价格的盈利吸引力。

以此来看，尽管在国家顶层设计下，想推动“医保+商保”一站式结算，仍道阻且长。

撰稿丨苗苗

编辑丨江芸 贾亭

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