周逊 肾内科主任医师

膜性肾病是成人原发性肾病综合征中比较常见的一种病理类型，可通过肾穿刺来确诊，也可通过抽血检查血清M型磷酯酶A2受体（PLA2R）抗体滴度来确诊。与微小病变肾病等其它肾病综合征不同的是，膜性肾病的起病非常缓慢，刚开始可以没有水肿，仅表现为蛋白尿，随着病程的发展，患者会出现轻度水肿，并逐渐加重，继而表现为“三高一低”，即尿蛋白高、高脂血症、高度水肿及低血清白蛋白等。

到医院就诊时，患者看上去往往是比较严重的，表现为高度水肿、尿量也少、尿泡沫很多及腹胀纳差等。前面已经提到，膜性肾病起病缓慢，同时它进展也非常缓慢。膜性肾病给人的感觉是：慢中有急，急中有慢。“慢中有急”指的是，在缓慢起病的过程中，膜性肾病会加重到有高度水肿与尿量减少等的“急性子”表现；“急中有慢”指的是，虽然表现为高度水肿与腹胀纳差等有点急，但是它恢复起来却是个“慢性子”。

和多数慢性肾脏病一样，膜性肾病是否容易进展成尿毒症，主要原因还在于是否能够将尿蛋白控制下来。文章标题中说“膜性肾病基本不会进展成尿毒症”，原因在于：只要规范治疗，绝大多数膜性肾病都可以将尿蛋白控制下来甚至完全达标，即膜性肾病获得完全缓解。而膜性肾病完全缓解的标准是，患者的24小时尿蛋白定量降至0.3克以内，其它还包括症状消退及血清白蛋白达到30g/L以上等。

说了这么多，怎样才能将膜性肾病的尿蛋白降至0.3克/24h呢？或者说，怎样才能将膜性肾病获得完全缓解呢？已经通过临床确诊为膜性肾病或通过肾穿刺明确了诊断，患者还需要进行如下几个步骤，包括危险分层与治疗分类。

先将膜性肾病进行危险分层，看自己所患疾病属于哪一分层。

低危：24小时尿蛋白定量小于3.5-4.0克，血清白蛋白大于30g/L，肾功能完全正常；

中危：24小时尿蛋白定量大于4.0克，经6个月的一般治疗后尿蛋白下降幅度小于50%，肾功能完全正常，且血清PLA2R抗体小于50RU/ml；

高危：24小时尿蛋白定量大于8.0克，肾小球滤过率低至60ml/min以下，且血清PLA2R抗体大于150RU/ml；

极高危：出现危及生命的严重并发症、肾功能迅速恶化。

然后根据危险分层制定治疗方案，对于低危患者，可以先给予“一般治疗”，即加用沙坦或普利类药物等“一般药物”治疗，同时观察病情与定期检查。对于中危及高危患者，多需要加用激素与免疫抑制剂等作用强的“猛药”治疗。

一.一般治疗：

一般治疗，是指仅使用沙坦或普利类药物，以及利尿与降血压等的治疗，并不使用糖皮质激素与免疫抑制剂等作用强的药物；

二.猛药治疗：

猛药治疗，指的是使用“激素+环磷酰胺”，或“激素+他克莫司/环孢素”，或“激素+利妥昔单抗”，或单用或联用其它免疫抑制剂等；

三.其它治疗：

往往同时还会有其它治疗，如抗凝、降脂、保护胃粘膜、补钙、抗感染及中医中药等治疗，这需要根据当时的病情选择使用。

经如上治疗后，绝大多数患者的病情可以获得完全缓解，24小时尿蛋白定量降至0.3克以下或0.5克左右，这一过程或许需要半年到一年，或许需要一年以上或更上时间，若短时间内未能获得完全缓解，患者一定得有耐心。肾为先发现，只要能够规范治疗并坚持治疗，膜性肾病基本不会进展成尿毒症。

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