来源：《中国脊柱脊髓杂志》
作者：南部战区总医院脊柱外科 马向阳 夏虹
寰枢椎脱位根据复位的难易程度，将其分为可复性、难复性和不可复性三种类型[1]，除此分型外也有类似的其他临床分型[2、3]，但大同小异。不同类型的寰枢椎脱位的治疗重点和治疗方法不同。
对于可复性寰枢椎脱位，寰枢椎之间的复位阻力小，牵引下可复位，术中复位容易，其治疗的重点是坚强固定和可靠的植骨融合，目前多选择寰枢椎后路钉棒进行复位和固定、自体骨植骨融合，不建议采取经口TARP技术。对这一类型的寰枢椎脱位的治疗，不同中心和不同学者间的选择基本相同。
难复性寰枢椎脱位对于难复性寰枢椎脱位，由于寰枢椎间的软组织瘢痕对复位造成的阻力较大，即便是麻醉后颅骨大重量牵引仍旧不能复位，牵引下单纯依靠普通的椎弓根钉棒提拉复位困难。由于难复性脱位的寰枢椎之间并无骨性的融合点和连接点，因此软组织瘢痕是造成复位困难的主要因素，故只要对造成复位障碍的软组织瘢痕进行松解以降低复位的阻力，就可以实现寰枢椎复位。
根据我们大量的临床病例来看，对于绝大多数的寰枢椎脱位病例，复位的同时即获得了减压；同时若术后上颈椎仍处于脱位状态，则下颈椎的曲度必定进行代偿，远期下颈椎的矢状序列将出现异常，进而会导致下颈椎的退变性疾患。
因此我们认为，难复性寰枢椎脱位的治疗目标应该是尽量实现解剖复位，同时也要求坚强的固定和可靠的植骨融合。
对于难复性寰枢椎脱位的手术入路和复位技术选择，我们的观点是：
1、对于寰齿间隙间无明显瘢痕、寰枢椎后方骨性结构无明显破坏、缺失或变异的患者，可优先选择后路经双侧寰枢侧块关节松解和撑开，配合寰枢椎后路钉棒来实现复位和固定，同时可在寰枢椎侧块间支撑植骨进行融合，当然也可以同时辅以寰椎后弓和枢椎椎板间植骨[4]；但如果椎动脉变异导致后路侧块关节的松解存在极大的风险及难度，应选择经口前路松解，再进行前路或后路复位、固定和融合。
2、对于寰齿间隙间存在明显瘢痕、寰枢椎后方骨性结构无明显破坏、缺失或变异的患者，既可选择经口前路松解联合后路钉棒复位固定植骨融合的方法[5]，也可以选择经口TARP技术直接进行前路的松解、复位、固定和融合[6]。
3、对于寰齿间隙间存在明显瘢痕且寰枢椎后方骨性结构破坏、缺失或异常的患者，建议采用经口TARP技术进行复位、固定和融合，但若此类患者同时合并重度骨质疏松，则应在采用TARP固定的同时设法进行后路辅助固定，以确保固定的可靠性和有效性。
此外，若此类患者存在行经口TARP手术的禁忌证，如口腔狭小、寰枢椎位置高、感染病灶等，必须采用后路内固定时，则可考虑延长固定范围，牺牲下颈椎部分运动功能。椎动脉的变异对前路或者后路寰枢椎固定存在影响，无椎动脉变异情况下，后路优先采用寰枢椎椎弓根螺钉固定，前路优先选择枢椎逆向椎弓根螺钉固定；椎动脉变异情况下，后路可采用寰椎侧块螺钉、枢椎椎板螺钉、峡部螺钉等替代，前路可采用枢椎逆向关节突螺钉、椎体螺钉等替代。
但上述技术均是通过不同入路的松解以降低复位的阻力来实现难复性寰枢椎脱位的复位，存在一定的难度和风险。近来我们尝试通过对器械和辅助工具的设计改进，设计了寰枢椎后路新型专用钉棒复位内固定系统，包括寰椎提拉螺钉、枢椎支点螺钉、Z形复位棒等，大大提高了钉棒系统的固有复位能力，同时我们根据临床病例研究，将难复性寰枢椎脱位进一步细分为牵引松动型和牵引稳固型[7]，通过提高复位动力来克服复位阻力的方法，使得牵引松动型的难复性寰枢椎脱位病例不再需要前路或后路松解，单纯利用寰枢椎后路新型专用钉棒复位固定系统实现直接复位，取得了较好的手术效果，有望在这一部分患者不松解就实现复位，以降低手术的难度和风险。目前这一技术方法仍在持续完善中，若术中复位不成功，仍可联合前路或后路松解技术，实现较好的复位。
不可复性寰枢椎脱位对于不可复性寰枢椎脱位，亦称骨性寰枢椎脱位，由于寰枢椎间存在骨性连接和骨性融合点，其复位则更加困难。但我们观察到临床上的骨性寰枢椎脱位360°融合的病例极少，根据融合点的位置和数量可将其细分为部分融合型和广泛融合型[8]。
随着手术技术和手术工具的进步，松解一部分骨性融合点在当前并不极度困难，因此对部分融合型寰枢椎脱位的治疗仍以解剖复位为宜，可通过松解骨性融合点和软组织瘢痕使之变为可复性脱位，再利用寰枢椎后路钉棒技术或前路TARP技术进行复位、固定、融合，从而达到最佳的治疗效果。而对于广泛融合型的骨性寰枢椎脱位，由于需要骨性松解的点位过多，在当前的技术和设备条件下仍旧困难多、风险大，故不建议追求解剖复位，而以单纯切除齿状突和其他压迫物实现直接减压为宜。
总之，寰枢椎脱位的首先治疗目标是在解除脊髓压迫的同时力求实现解剖复位和可靠的融合；而在无法实现解剖复位时则应设法实现脊髓的彻底减压和坚强融合，具体的手术入路和技术选择则应结合患者的个体情况和手术医师的技术情况施行，且以安全、有效为前提。
参考文献1. 尹庆水, 刘景发, 夏虹, 等. 寰枢椎脱位的临床分型、外科治疗和疗效评定[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2003, 13(1): 38-41.
2. 谭明生, 张光铂, 王文军, 等. 寰枢椎脱位的外科分型及其处理对策[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(2): 111-115.
3. Wang S, Wang C, Yan M, et al. Novel surgicalification and treatment strategy for atlantoaxial dislocation[J]. Spine, 2013, 38(21): E1348-1356.
4. Goel A. Treatment of basilar invagination by atlantoaxial joint distraction and direct lateral mass fixation[J]. J Neurosyrg Spine, 2004, 1(3): 281-286.
5. Wang C, Yan M, Zhou HT, et al. Open reduction of irreducible atlantoaxial dislocation by transoral anterior atlantoaxial release and posterior internal fixation[J]. Spine, 2006, 31(11): E306-E313.
6. Yin QS, Ai FZ, Zhang K, et al. Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxial reduction plate fixation and fusion: report of 5 cases and review of the literature[J].Spine, 2005, 30(13): E375-E381.
7. 马向阳, 杨进城, 邹小宝, 等. 难复性寰枢椎脱位的亚分型与临床治疗选择[J]. 中华骨科杂志, 2023, 43(7): 411-421.
8. 马向阳, 杨进城, 邱锋, 等. 不可复性寰枢椎脱位的临床分型及术式选择[J]. 中华骨科杂志, 2015, 35(5): 474-480.
作者简介
马向阳
中国人民解放军南部战区总医院全军骨科研究所所长兼脊柱外科主任、上颈椎研究中心主任，医学博士后，博士研究生导师，主任医师，留美访问学者。
任AO Spine中国区讲师，中国医师协会显微外科医师分会显微神经脊柱专业委员会委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱畸形专业委员会委员，中国人民解放军医学科学技术委员会骨科专业委员会脊柱学组委员，广东省医学会脊柱外科学分会副主任委员，广东省医师协会脊柱外科医师分会副主任委员，广东省康复医学会脊柱脊髓专业委员会副会长等。
专注于寰枢椎研究20余年，围绕寰枢椎发表学术论文近百篇；主编主译上颈椎相关专著3部，副主编3部。获省部级一等奖2项、二等奖4项，三等奖4项。
夏虹
医学博士，博士研究生导师，主任医师，中国人民解放军南部战区总医院骨科首席专家。全军爱军精武标兵、广州军区优秀科技创新人才标兵、岭南名医，享受国务院政府特殊津贴和全军优秀人才奖励津贴。
现任中华医学会骨科学分会委员、中国医师协会骨科医师分会委员、全军骨科专业委员会副主任委员，曾任广东省医师协会脊柱外科医师分会主任委员。担任《中国骨科临床与基础研究杂志》主编，《中华骨科杂志》编委，《JBJS中文版》《中国临床解剖学杂志》《解放军医学杂志》《骨科》等杂志编委。
从事脊柱外科临床工作40余年，擅长于脊柱退行性疾患、脊柱畸形以及脊柱创伤的外科治疗，尤其在上颈椎疾患方面有更为深入的研究。主持国家自然科学基金、全军重点课题、广东自然科学团队基金等重大相关课题18项；主编（译）专著8部，发表相关论文70余篇（SCI收录40篇）；获国家发明专利3项、国际专利1项、实用新型专利26项。获省部级成果一等奖2项、二等奖11项。
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