《麻黄附子细辛汤临床应用

---附子临床应用十论》

文章来源 微信公众号 华医世界 原创 王庆国

引言

恽铁樵说：“附子最有用，亦最难用。”

最有用

（1）附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；

（2）附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖笳肉肌肤；

（3）许多名医，以擅用附子出名。

最难用

（1）指附子的应用范围十分广泛，但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就是因为治不对证而不见功效；

（2）指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，甚至出现毒副反应。

1. 附子详情

附子，毛茛科多年生草本植物乌头的子根。因其附生于母根乌头之上，如子附母，因名附子； “冬至栽培，夏至采收”，秉天地之阳气，具有雄厚、独特扶阳散寒之力。

【性味】辛、甘，大热；有毒。

【归经】归心、肾、脾经。

【功能主治】回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪。用于亡阳虚脱，肢冷脉微，阳萎，宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻，阴寒水肿，阳虚外感，寒湿痹痛。

【用法用量】3～15g。

【注意】孕妇禁用。不宜与半夏、瓜蒌、天花粉、贝母、白蔹、白及同用。

附子含有乌头碱、次甲基乌头碱等生物碱（毒性），还含脂类和萜类等。

附子的药材分盐附子、黑顺片（黑附子）、白附片（明附片）

2. 两种态度

当前中医界对附子的两种态度：

两极分化：善用则为百药之长，滥用则属杀人利器

畏之如虎

清代张隐庵《本草崇原》：“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发。”

甘之如饴

张景岳称“药中四维”之一，和大黄并称为“药中良将”；动辄四两半斤，甚者一斤，甚至无证不用，每人必用，每有误用至死者。

3. 附子乃百药之王

01

百药之长

纯阳之药，霸烈无比，保命全形之要而当仁不让，百药之长。---医之能事

02

斩关夺禁之能，追魂夺魄之功

集“大药大毒“于一身，有毒性者，乃能有大力，凡沉寒痼冷及伤寒中阴，非附子不能驱阴回阳。

03

既为毒药，又为圣药

“能用毒药，方为良医”若能扬附子宏效之长，避附子峻毒之短，医之能事毕矣。---附子毕亦

4. 用正当时

当代阳虚证多，附子正当其时：

非时作息,阳不归根

工作烦劳,阳气外张

过用空调,夏月伤寒

嗜食寒凉,兼好辛辣

生育延迟,产房受寒

运动不当,得不偿失

物欲难止,壮火食气

清热养阴,中医流弊

滥用寒凉,抗生伐正

房事不节,肾阳亏损

5. 附子的应用指征

但见二三症状，即可考虑取附子用之，不必悉具

01

少气懒言、身重恶寒声低息微、二便清利不思水饮、舌淡舌润

02

便血吐血、闭口妄语口臭难禁、二便不禁遗矢遗尿、手足厥逆

03

脉沉细弱虚紧弦短促微

04

渴喜热饮、痰涕清稀身肿体寒、目脱倦卧遇寒则喘、或作疼痛

05

自汗心慌、心悸不寐食少便溏、畏寒酸冷小便清长、诸寒引痛

6. 附子的应用原则

慎用

早用

对阳虚之人，认证准确的前提下，提倡早用，防患于未然（审机于先，治之于微）

广用

阳虚、阴阳两虚、气虚、体弱、神衰、阳不化阴之阴虚、实寒、虚寒、寒热错杂、虚实互呈，只要存在阳之不足即用

重用

重证急证，阳虚阴寒内盛者，需用大量，非重剂不能补其虚，祛其寒，必须急用、重用。

诸如心衰、肾衰、多脏衰等重证不必待阳虚之证已显，应急煎四逆备之，急用早用，重用

专用

对病证确诊无疑者，附子要专用，以之为君，量要大，比例要突出，药味不能太多，以免冲淡附子药效

7. 附子应用的注意事项

扬长避短，减毒增效

01

除急重证外，循序渐进，逐渐加量，不可冒然行事。

02

注意体质、病证、产地、炮制差异。

03

注意煎法：止痛者短煎、其余久煎；量大者久煎、量小者短煎。

04

注意配伍：姜、枣、甘草可以很好地减轻其毒副作用。

十不用

（1）面赤不用；

（2）舌质红、苔黄不用；

（3）谵语烦躁不用；

（4）尿少色赤不用；

（5）脉数有力不用；

上述5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。

但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。

（6）严重肝肾及心脏疾患病人勿用；

（7）体质衰弱、阴虚内热者勿用；

（8）妊娠期勿用；

（9）房室传导阻滞者勿用；

（10）勿与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。

服用后三问

1、睡眠如何？

2、尿量多少？

3、动静状态？

病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。

反之，则应考虑为附子的禁用病证。

8. 附子中毒的临床表现

麻

是麻木，附子中毒后先见口、舌、唇麻，流涎，出汗，呼吸先快后慢直至麻痹，继而面麻，最后是全身肢体皆麻，而痛觉减轻或消失。

颤

是颤抖，出现唇、舌、肢体颤动，引起语言断续，含糊不清，肢体无力，不能持物、行走，重者不能起床，四肢发硬，肌肉强直，手足抽搐或牙关紧闭。

乱

症情逆乱，病人头晕，耳鸣，复视或视物模糊，心乱胸闷，烦躁不安，语言及神志不清，瞳孔开始缩小，后期散大，恶心，呕吐，腹痛腹泻，大小便失禁，心律失常

竭

是指衰竭，病人可见严重的心律失常、休克状态，呼吸衰竭甚至引起突然死亡，其死亡原因主要为严重的心律失常与呼吸肌麻痹(呼吸循环衰竭)。

9. 附子中毒的抢救

01

区别正常和中毒反应

如出现恶心、眩晕、呕吐、腹泻等症状，可能是服药后的正常反应，或者是“瞑眩”反应，应该继续观察，不必紧张。

02

中毒时间和症状

中毒症状大多在服药 30min 后出现，如口舌手脚麻木、烦躁不安、昏迷、呼吸急促、血压体温下降、心律不齐等，需要及时处理。

03

急性中毒的救治

（1）中毒时间不长的患者，应及时催吐或洗胃；

（2）重视阿托品的使用；

（3）对症治疗，保持生命体征平稳。

04

慢性中毒的救治

（1）立即停药，多饮水，多排尿，促进有毒物质代谢；

（2）饮用大量浓茶，起到沉淀生物碱的作用；

（3）饮用绿豆水、生甘草水、黄连水、蜂蜜水解毒。

10. 仲师附子应用心法

仲景附子剂分类

1、回阳救逆-四逆汤类方

2、温阳利水-真武汤

3、扶阳固表-桂枝加附子汤

4、温里达表-麻辛附、麻甘附

5、补火生土-理中加附子

6、暖胸止痛-赤丸、苡薏 附子散

7、祛寒通痹-附子汤、桂枝附子汤等

8、其他-附子粳米汤、乌梅丸等