一说起“二甲双胍”，很多2型糖尿病患者一定不会陌生。可以说，这是临床上应用最为广泛的降糖药之一。
甚至，在相当长的一段时间里，它都在降糖治疗领域占据着非常独特的地位！
然而，就是这样一种曾经被捧上过“神坛”的降糖药，如今的实际地位却正在下降。
这不禁让人想问：取而代之的是什么“降糖好药”？而它们又究竟“好”在哪里？
二甲双胍 正渐下“神坛”当我们翻开《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》可以清晰地看到，这份于2021年4月发表的医学指导文件依然对二甲双胍极为“推崇”。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
其中，有关2型糖尿病的药物治疗，提到了这样两条关键原则：
第一，二甲双胍是2型糖尿病患者控制高血糖的【一线用药】和药物联合中的【基本用药】；
第二，包括胰岛素在内的其他类型降糖药，则主要用来与二甲双胍进行联合。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
从这里的表述当中可以看出：直到2021年前后，二甲双胍都仍然在我国的2型糖尿病治疗领域拥有着极为特殊的地位。
可以说，在这一阶段，二甲双胍基本上属于2型糖尿病患者“必选”的一种降糖药。
然而，就在两年之后的2023年，情况似乎就开始发生改变了……
首先，2023年6月发布的《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》不再认为二甲双胍是2型糖尿病患者的“必选”药物，而是特别提出：对于心血管或肾脏风险较高的2型糖尿病患者来说，应该优先使用以达格列净、恩格列净、卡格列净等为代表的【“列净类”降糖药（SGLT2i）】，又或是以司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等为代表的【“肽类”降糖药（GLP-1RA）】。
《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》
无独有偶，同样于2023年6月发布并且专门针对二甲双胍的《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》也承认：当2型糖尿病患者需要改善心肾结局时，应优先使用【“列净类”降糖药】或【“肽类”降糖药】，而不是二甲双胍！
《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》
至此，我们不得不说：二甲双胍原本所拥有的“一线/必选”地位，已经遭到了动摇。
而当时间再次来到2024年11月，在中华医学会糖尿病学分会第26次全国学术会议上，相关领域专家重磅发布了2024版《中国糖尿病防治指南》的更新要点，其中更是提出：
只有不合并心血管与肾脏疾病，同时心肾风险不高，并且还不存在肥胖/超重的2型糖尿病患者，才建议优先使用二甲双胍。而对于有肥胖/超重情况的2型糖尿病患者来说，则建议优先使用“具有减重效果”的降糖药。
2024版《中国糖尿病防治指南》更新要点
那么，哪些降糖药“具有减重效果”呢？
对此，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》专门进行了分类与总结：
第一，减重效果“非常强”的降糖药，主要有两种：“替尔泊肽”与“司美格鲁肽”，它们有望带来接近甚至超过10%的体重降幅。其中，司美格鲁肽是一种典型的【“肽类”降糖药】；
第二，减重效果“比较强”的降糖药，也有两种：“度拉糖肽”与“利拉鲁肽”，它们均属于【“肽类”降糖药】，有望带来5%左右或稍高一些的体重降幅；
第三，减重效果“中等”的降糖药，则种类更多：包括除了司美格鲁肽、度拉糖肽与利拉鲁肽以外的其余【“肽类”降糖药】，以及几乎所有【“列净类”降糖药】。这些药物则一般可以带来5%以内的体重降幅。
《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》
由此可见，二甲双胍的实际应用范围，在最新版的医学指南当中更是进一步被缩小了！
而在绝大多数情况下，取代二甲双胍原本地位的都是前面已经反复提到过的【“肽类”降糖药】与【“列净类”降糖药】。
因此，说这两类降糖药是当下这个时代的“降糖好药”，应该一点儿也不为过！
“降糖好药”的两大关键属性通过二甲双胍临床地位的变迁，我们从中不难看出，【“肽类”降糖药】与【“列净类”降糖药】正是因为具备了以下这两条重要属性，才成功跻身为现阶段的“降糖好药”。
属性一：心血管与肾脏保护作用
2020年，由我国学者牵头发布的一份名为《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》的医学指导文件，第一次非常明确地告诉大家：与二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等传统降糖药相比，有两类新型降糖药在心血管与肾脏保护方面拥有比较显著的优势。它们正是【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖药】。
《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》
随后，不断有更多的临床医学证据反复证明了这两类新型降糖药的“心血管与肾脏保护作用”。
以至于2023-2024年发布的医学指南与专家共识都不得不开始专门强调：当合并心血管疾病/慢性肾病又或是心肾风险很高时，2型糖尿病患者应该首选具有“明确心肾保护作用”的【“列净类”降糖药】或【“肽类”降糖药】，而并非二甲双胍。
那么，为什么“心血管与肾脏保护作用”对于2型糖尿病患者来说会如此重要呢？
原来，流行病学数据显示：以冠心病、脑卒中为代表的动脉粥样硬化性心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因；而慢性肾脏疾病则是最常见的糖尿病慢性并发症，约20%-40%的糖尿病患者都合并有糖尿病肾病。
这意味着，优先使用具有“心肾保护作用”的降糖药，理论上将能大大降低糖尿病患者的死亡风险并延缓出现慢性并发症的过程！
属性二：兼具减重效果
流行病学调查数据显示，目前在我国，超过6成的2型糖尿病患者都属于“超重/肥胖”体型。
除了“保护心血管与肾脏”以外，“如何减轻体重”对于这部分2型糖尿病患者来说也是至关重要的。
因为，“有效地减轻体重”对于肥胖/超重2型糖尿病的管理具有非凡意义！
比方说，2020版《中国2型糖尿病防治指南》就明确指出：肥胖/超重的2型糖尿病患者通过合理的体重管理，不仅可以改善血糖控制、减少降糖药物的使用；甚至，部分患者还有希望达到糖尿病“缓解”的状态，从而阶段性停用降糖药。
为此，医学指南还专门强调：肥胖/超重的成年2型糖尿病患者，体重管理目标应设定为“减重5%-10%”。
2020版《中国2型糖尿病防治指南》
这意味着，对于大部分患者来说，仅仅依靠饮食控制、加强运动等手段，往往很难让体重长期达标。因此，药物的辅助就显得极为重要了。
特别是【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖药】在“保护心血管与肾脏”的同时，还不同程度地可以给2型糖尿病患者带来减重效果。
这无疑使他们在“降糖好药”的评价体系当中，又有加分！
虽然，也有研究提出二甲双胍其实具有一定的减重效果，但是，经过对更多医学研究数据的分析，最终，《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》还是认为：二甲双胍的减重作用仅仅属于“中性”或“潜在适度减轻”。
这也是二甲双胍的实际临床应用范围遭到进一步缩减的重要原因。
《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》
综上所述，随着降糖治疗理念的不断发展，对于2型糖尿病患者来说，“控好血糖”早已不再是唯一的追求了。
除了“控好血糖”这一基本要求以外，“保护心血管与肾脏”以及“减轻体重”也正在变得越来越重要。
过去，二甲双胍在2型糖尿病治疗领域的确占据着非常特殊的地位。但由于它的“心血管与肾脏保护作用”不算显著、“减重能力”也未明确，因此，其实际临床应用范围正在不断缩小。
取而代之的，则是“心血管与肾脏保护作用”非常明确，同时兼具“减重能力”的【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖药】。
虽然，也并不是每一位2型糖尿病患者都有必要使用这两类药物！但是，有关降糖治疗的这些理念变化，却是每一位患者都值得了解一下的。
【参考文献】
1，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
2，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期
3，二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） 《中华内科杂志》 2023年6月 第62卷 第6期
4，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期
5，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年9月 第16卷 第9期
6，《中国糖尿病防治指南（2024版）》更新要点 中华医学会糖尿病学分会第26次全国学术会议
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