编者按：随着手术设备和技术的不断更新，角膜屈光手术为众多屈光不正患者带来了优异的治疗效果，但眼科医师对于更优视觉质量的追求永无止境。在APACRS & CSCRS 2024会议中，首都医科大学附属北京同仁医院张丰菊教授结合自身丰富的临床经验，分享了可能影响角膜屈光手术视觉质量的因素、评价视觉质量的指标以及提升视觉质量的关键要点，为眼科医师进一步提升角膜屈光手术的视觉质量提供了极具指导意义的建议。
《国际眼科时讯》请您介绍一下，影响角膜屈光手术视觉质量的因素包括哪些？
张丰菊教授
角膜屈光手术是用激光在角膜上做减法切削，所以术前非常重要的环节就是检测角膜和全眼球的质量。如果眼表微环境稳态失衡，出现干眼、睑板腺功能障碍（MGD）或睑缘炎，都会影响手术的视觉质量。若青壮年在角膜屈光手术前主诉眼睛干涩、视物不清，眼科医师要检测角膜的形态。在角膜形态不规则的情况下，如果青壮年散光较大，瞳孔较大，眼科医师在进行个性化手术设计时要应用角膜像差，一旦有干眼存在，像差图数据的重复性就可能受到影响，进而影响手术方案的制定。因此在术前要进行干眼的筛查、诊断和治疗，解决干眼问题后才能进行屈光手术，以增加手术的精准度，改善术后干眼长期用药的情况，提升患者的满意度。
如果青壮年没有干眼，眼部环境非常好，眼科医师在术前应检测其角膜形态是否规则。有角膜外伤瘢痕、小睑裂或倒睫的青壮年的角膜可能不规则，配戴眼镜时散光较大，矫正视力达不到1.0，有些青壮年可能被诊断为弱视，在这种情况下进行常规手术会影响术后的视觉质量。对于这样的青壮年，眼科医师要为其做角膜地形图检测，采集角膜前后表面地形图数据，提炼不规则参数，量体裁衣进行个性化设计，消除规则和不规则之间的差异。经过个性化打磨后，青壮年摘掉眼镜将镜片部分干扰因素去除，也去除了不规则因素，可提升其白天的矫正视力，同时其暗光下和夜间视力也非常好，患者的满意度得以提升。
术前进行详细的检查非常重要：①筛查圆锥角膜：圆锥角膜检测手段多样，对角膜像差、全眼像差、眼轴、角膜前后表面形态进行综合分析，可指导完成高质量的屈光手术；②角膜力学评估：有些青壮年的角膜虽厚，但是硬度较弱；另有一些青壮年角膜虽薄，但是硬度较硬。在手术方案设计方面，不应过多消耗角膜组织，应使其术后生物力学保持稳定，避免远期力学失衡，屈光回退，影响视觉质量；同时应避免术后远期角膜扩张，造成不规则散光，也会降低视觉质量，影响青壮年的矫正视力。
术中关键点包括：①光区设计：有些医师在对瞳孔特别大的青壮年进行手术时会扩大光区，该操作可减少术后球差的导入，提高青壮年夜间的视觉质量，避免眩光、光晕等并发症。但与此同时也应结合角膜的整体生物力学硬度和角膜厚度进行综合考量，如果扩大光区会过多地消耗角膜，还是应该将安全放在第一位，与患者充分沟通后有效设计光区，以足够的角膜厚度保证其长期的力学稳定性，维持长期视觉质量；②娴熟的手术技术和轻柔的操作对于角膜屈光手术来说也非常重要，“短平快”的手术能够减少术野暴露时间、术后感染和角膜瓣或角膜帽的并发症，这也是术后稳定屈光度，提升视觉质量的关键点。
手术后的长期随访和护理同样重要。众所周知，高度近视切削过多，角膜形态改变过多，意味着泪膜不稳定，泪液的质和量都会受到短暂性的干扰，所以高度近视术后干眼的时间就比较长。术后对于这部分患者的管控，一定要合理用药，给予精准治疗。我们在《中华眼科杂志》上已发表多篇关于干眼筛查、检测以及治疗相关的专家共识和屈光手术围手术期的专家共识，其中清晰讲明要合理地辨证施治、合理地护理，减少干眼的时长，避免角膜上皮重塑造成的屈光回退，以此保证患者的视觉质量。我们团队也进行了一些大样本研究，发现高度近视术后远期屈光回退的比例高于中低度近视，原因是近视度数越高，屈光回退的风险因素越多，干眼的风险也越大。另外，患者的术后行为管理也非常重要，需要密切监测其眼压、眼轴的变化和视网膜眼底疾病，避免发展为青光眼、白内障或视网膜疾病等致盲眼病。我们的大样本研究显示，18~25岁的近视眼患者一定要注意白天的用眼卫生，每天超过8小时连续用眼是近视进展的高危因素之一，该文章已发表于SCI杂志。从围手术管理方面来看，无论是否进行激光手术，都要不断地去宣讲“近视”这一话题，使患者理解近视要在早期进行防控，高度近视患者即便做完激光手术，也会因为过多消耗角膜以及眼底视网膜的变化，造成其夜视力的对比敏感度弱于中低度近视。我们为期5年的大样本研究显示，豹纹状眼底的程度越高，患者的夜视力越差，明光、暗光下的对比敏感度频率均降低，提示高度近视患者在做完手术后应该监测对比敏感度，这是早期视觉损伤的预警。
《国际眼科时讯》根据您的临床经验，可用于评估视觉质量的指标包括哪些？
张丰菊教授
大多数近视患者在做完角膜屈光手术后视力达到1.2就觉得非常满意，但评估视觉质量的指标其实远不止于此。要全面筛查视觉质量，不同的年龄段有不同的指标。对于40岁以下的患者，要顾及其远视力，同时近视力也很重要，患者年龄渐大，其视近调节力下降，中距离和近距离可能受到干扰，所以眼科医师在做屈光手术设计时，要对这部分患者进行筛查，观察其调节力有无变化，手术方案设计为近视合并老视的方案，使患者的远、中、近距离视力都能获得长久保证。对于术后眩光、重影、聚焦困难这些问题，需要观察眼表质量、散射指数、对比敏感度、调制传递函数（MTF）、点弥散函数以及像差，以此评估高阶像差的变化。如果患者的眼压出现变化，眼科医师也要关注其视野情况，周边视野代表视网膜的功能变化。各种检查结果有助于评估患者的情况，如果地形图显示切削中心居中，光区均匀，上皮重塑以后长期保持平滑，眼表指数正常无干眼相关问题，远、中、近视力和对比敏感度均正常，即为比较完美的手术。
《国际眼科时讯》在精准屈光手术时代，您认为应该如何进一步提升角膜屈光手术后的视觉质量？
张丰菊教授
屈光手术在中国已开展近30年，其安全性、有效性和稳定性已经大数据得到确认。中国18周岁以上的人可以进行屈光手术，而美国眼科学会发布的《临床推荐指南》(PPP)则显示21岁以上的人可以进行屈光手术，那么屈光手术对于18~21岁的人来说是否安全有效呢？我们同仁团队进行了大样本研究，5年随访验证这一答案，发现18~21岁的人进行屈光手术同样安全有效，前提是要选择合适的适应证，手术医师技术娴熟，术后要进行长期管控。
对于如何进一步提升角膜屈光手术的视觉质量，首先在术前一定要利用现有检测手段将早期的顿挫型圆锥角膜筛查出来，避免术后造成角膜扩张；第二要注意患者的行为管理，圆锥角膜和角膜扩张性疾病多与全身性疾病和习惯有关，例如过度用眼、频繁用眼和用力揉眼等，所以眼科医师要重视宣教，和患者进行充分沟通。
一旦患者出现角膜扩张，可以采用紫外光-核黄素交联法进行治疗，如果扩张后角膜厚度在400μm以上，可为其做加固手术，术后如果不能耐受硬性角膜接触镜或者巩膜镜，可配戴框架眼镜提升视力。在角膜厚度在400 μm以下不能直接做角膜交联的情况下，可采用小切口飞秒激光角膜基质透镜取出术后的角膜透镜来加厚患者的角膜，而后采用核黄素交联法来加固扩张的角膜，待病情稳定后再根据角膜的不规则情况在透镜面进行修饰，提高矫正视力，进而提升患者的视觉质量。
另外，手术设计也非常重要，眼科医师要顾及患者全生命周期长期用眼的行为管理，所以40岁以下和40岁以上的患者都要根据临床实际情况做合理的手术设计。我们在《中华眼科杂志》上已刊登屈光不正伴老视的专家共识，明确提出了不同的双眼视方案、单眼视方案和优化单眼视方案。虽然手术设备各有不同，但原理相通，通过阅读专家共识，眼科医师可以进行合理的Nomo设计，为不同年龄段的屈光不正患者保驾护航。
对于薄角膜、角膜形态不规则、角膜力学较弱的患者，现在的手术方案也很多样，不是最贵的方案就是最好的，最适合患者的才是最佳方案。如果患者平时散光度数较大、戴眼镜视力不佳、角膜又不规则，患者还要去当兵，需要非常好的视力，在这种情况下，如果患者的角膜足够厚，就推荐其进行个性化激光手术。临床上不同的手术方案都要经过术前严格筛查和合理设计，最根本的原则就是要提升视觉质量，节省足够的角膜厚度、维持长远稳定的生物力学。
最后需要注意的一点就是做完手术后要告诫患者定期随访。复杂的飞秒LASIK手术有开放的角膜瓣，术后要避免外伤碰撞，避免角膜瓣移位、上皮植入，造成视觉质量下降。表层手术术后早期紫外线暴露会造成角膜表面混浊，影响视觉质量；医生也应避免做过多切削，影响愈合，造成术后角膜上皮下浅层混浊（Haze）。高度近视患者做完手术后要定期监测眼底，每半年、一年检测对比敏感度、眼轴和像差的变化，监测近视是否进展，探究视觉质量欠佳的原因，设计预案进行干预，有助于患者长期视觉质量的提升，也为视觉损伤提供了预警。
《国际眼科时讯》您认为AI能否为提升角膜屈光手术的视觉质量提供助力？
张丰菊教授
在如今这个大数据年代，AI已经渗入到人们生活中的方方面面，其也为屈光手术提供了更先进的工具。AI可以从多方面为提升角膜屈光手术的视觉质量提供助力：①首先在术前筛查圆锥角膜时，年轻医师筛查顿挫型圆锥角膜的经验远远不如资深医师，如果AI能够助力角膜形态的正确判读，使得年轻医师能够达到资深医师的诊断水平，对于避免术后角膜扩张会非常有利；②角膜屈光手术需要做Nomo设计，在设计方面其实也融入了资深医师多年的临床经验，这些经验给予医师反馈促进其不断成长，优化Nomo设计。AI如果能在这方面不断地深度学习，而后根据深度学习的成果来指导年轻医师，就能缩短年轻医师的学习曲线，提高Nomo设计的精准度，手术结果的预测性就会更好；③在高度近视术后的长期眼底管理中，眼底萎缩弧的判别、神经纤维损伤的判别均需要不断积累大数据。经AI助力后，一张眼底照片就能判别病变，有助于不同级别的医师增加眼科知识储备，早期为患者预警疾病，达到早预防、早干预的目的，对于防范视觉损伤、防盲治盲非常有利。
