被称为史上最强“医疗反腐”的风暴还在吹，一大批医疗蛀虫纷纷落马。可以说，涉及国计民生的医疗领域，一直广为人们所关注。事实上，在医改方面，我们是有成功经验的，比如“三明模式”，老百姓最直接的感受就是：医药费大大降低，甚至达到上百倍的降低！比如叶女士，从2009年开始就需要依靠血液透析等方式治疗。过去一次血透价格为300多元，现在居然只要几块钱！再比如糖尿病治疗药物拜唐苹，医改前价格为每盒80-90元，医改后竟然低至7元！更让人吃惊的是，是一款名为恩替卡韦分散片药品的价格变动：全国均价最贵可以达到400元/盒，而在三明只要3.5元/盒。降价幅度竟然可以达到100多倍！仅仅这几个例子，大家就可以知道三明买药，可以节省多少钱了。但医生的收入，不仅没有减少，反而大幅度地提升。一个数据是，公立医院医务人员的工资支出总额，由2011年的3.82亿元，增加到2021年的19.56亿元，增加了4.12倍。另外，医改前，整个三明公立医院医生的年收入平均只有5万多元。医改后，基本都已翻番。这还不是终点。按照医改设计，未来三明医院各岗位基本年薪标准：主任医师30万、副主任医师25万、主治医师20万、住院医师15万；护士为同职称医生的70%等等；绩效年薪总额等于（医疗服务性收入+医保基金结余）X10%。【记住“医疗服务性收入+医保基金结余”这两项，很重要，后面还会具体提到】为什么医药价格降了这么多，医务人员的收入却成倍的增加了？很简单，斩断医疗腐败的黑手，要回那些本该归属医院，却被贪腐了的资金。通常的医疗腐败，来自于药厂和医药代表与医院领导之间的“潜规则”，药厂和医药代表为了行贿，自然要提高药品/器械价格——但只要搞定了医院领导，自家的药品/器械再贵，都会被采用。我们可以看到，由于这个垄断性利益集团的存在，医药集团之间的市场化竞争，在这里失效了。医院领导因贪腐，导致原本的医药/器械价格暴增，为了医院利益，也是为了自己更好地贪腐，自然会加码给基层医务人员，逼着他们实行“大处方”、“大检查”、“大治疗”等过度医疗行为。比如云南省普洱市人民医院原院长杨文俊，以3520万元购入一台原价1500万的仪器，吃掉的回扣竟高达1600万元！一下贪腐这么多，医院如何回本，如何盈利？自然是“大处方”、“大检查”、“大治疗”，本来不用这个机器检查的病，也都上一下这个机器。
主任我早在《中国医院为啥多腐败？中国医生都是坏人吗？》一文中就明确指出，中国的医生99%都是好的，之所以医院多腐败，主要是因为“劣币驱逐良币”，被个别蛀虫垄断了我们的医院，从而导致老百姓看病贵，而基层医生却收入低，还要替这些蛀虫背负骂名。简单来说，一条线上的钱是固定的，只不过谁拿得多，谁拿得少的问题。毫无疑问，任何“潜规则”，都是有成本的。有专家就对药品【灰色收入】的经济成本做过分析，在取消药品加成和DRG/DIP条件下，1元【灰色收入】的机会成本是3元，如果有人收取1元【灰色收入】会让其所在的核算单位【收益 】减少3元。三明医改之所以成功，就是从根子上来斩断医疗腐败土壤开始的。简单来说，一方面从医生收入着手，杜绝医生原先靠“大处方”、“大检查”、“大治疗”增加的【灰色收入】，通过提高基本工资、以及诊疗费等，使其增加【阳光收入】。比如有一个重要措施，就是提高医生的诊疗费——医改前主任医师的诊费是7元，医改后是45元——过去虽然诊疗费很低，但因为是“以药养医”，所以医院和医生都有“大处方”、“大检查”、“大治疗”的动力。现在提高诊疗费，让医生提高服务性。一个数据是，在三明，医疗服务性收入占医药总收入的比重，从医改前18.37%提高到2021年43.05%（其他地方不到30％）。二是通过集采，有效降低医药/器械的价格，使价格低又有效的药品和器材得以大量使用——因为集采降价真正动了医生的奶酪，虽然这奶酪是灰色的，所以在过去，即便医保部门通过谈判拿到大量质优价廉的药品和器材，但如果医生不使用，那么集采便是无效的。所以，三明医改的另一个重要点，就是从制度设计上严控医生“大处方”、“大检查”、“大治疗”行为。总结来说，三明提高医务人员薪酬有两条路径：一是通过“腾笼换鸟”，将医生原本药品回扣的【灰色收入】转化为医疗服务的【阳光工资】；二是通过医保支付改革，将医保基金总额打包给医共体，实行“结余留用”激励政策，引导医务人员通过合理诊疗与管护健康，来节余医保基金用于提高医务人员收入。可以说，只要拥有用药垄断权的医生彻底改变【灰色收入】模式，医药和器材的价格就会非常之低——因为医药公司非常多，竞争非常激烈，药品/器材的价格完全市场化，它们会互相竞争，降低价格。纵使有更好的、前期投入非常大的新药面世，为了占领市场，也会通过降价，通过拉长回本时间的方法争夺市场。有人说，三明的招标体系，使得药品回扣现象大大减少了。但很多厂家赚不到钱早早就退出三明市场了。那么，我要说，三明会因这些退出的厂家缺药了吗？没有。下一步，全国都实行三明模式，难不成这些厂家还要放弃中国市场？没有它们，难道就没有替代者？真是笑话！
当然，这样的话，说说简单。但在现实世界里，由于利益交错纵横，牵扯到的利益集团庞大，一旦动“钱”，就会触碰某些人的“蛋糕”，“绊子”也就随之而来。比如三明医改之所以能够成功，就是因为这是一场自上而下，由政府下定决心并主导和统筹的改革。但即便这样，三明医改之初，改革团队承担了常人难以想象的压力，甚至要面临人身风险。毕竟，触动利益比触动灵魂还要难。在“劣币驱逐良币”，权力失去了监督与制约的情况下，没有最黑，只有更黑。今年5月21日，中国医学科学院阜外医院介入导管主任徐波落马。经查，这家伙利用40000个心脏手术耗材的回扣，居然贪了12个亿！陀思妥耶夫斯基说，上帝与魔鬼交战，战场就是人心。因而，只要能够有效斩断“医生-医疗公司”垄断联盟，医药降下来就根本不成问题。而这个链条的关键点，有两个，一个是医院领导层，一个是医疗基层工作者。我们目前大刀阔斧的反腐，就是处理医院领导层的问题。相信接下来还会有相应的制度性安排。而三明医改矢志不渝地将提高医务人员阳光薪酬作为医改首要目标之一，就是解决基层医疗工作者收入问题：只有保证医务人员拿到与劳动付出相匹配的合理薪酬，才能保障患者利益至上。只要医务人员能拿到相匹配的合理薪酬，他就会衡量“医疗潜规则”的收益与损失比，会衡量值不值得去冒险——通过“医疗潜规则”或许能够一时拿到更多利益，但若被查，损失或将不可接受。三明医改初期目标曾被简要归纳为“三个回归”：让医疗（医院)回归救死扶伤、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能。这个归纳真是太好了。
