2024年09月24日，丽水经济开发区网站发布了《金温铁路大沃山隧道口危石整治工程“11·22”一般坍塌事故调查报告》
报告显示：2023年11月22日，丽水市莲都区塔下村与丽水经开区中堂村交界处虎头山（地名）一处山体塌方，事故造成一人死亡。经调查认定，这是一起因劳务分包单位对施工人员管控不力，施工人员在非作业时间违规进入停工封锁区域，遇危岩体坍塌造成施工人员死亡的一般生产安全责任事故，湖北宏榜建筑工程有限公司是该起事故的责任单位。
基本情况涉事工程：金温铁路大沃山隧道口危石整治工程
事故发生06#危岩体。为特大型危岩体，岩石较为破碎，分布有多条竖向和横向裂缝，局部松动脱落，底部局部脱空，尺寸为10m×6m×15m；施工时按照06#-1，06#-2进行。发生坍塌的部分为06#-2。
施工劳务分包单位：湖北宏榜建筑工程有限公司
施工平面示意图
施工前勘查原始情况。仰视角度
事故发生经过（一）事故发生前
2023年11月20日下午，“宏榜建筑公司”作业班组根据施工计划在清理06#上部浮石时，觉察06#-2区域有异响，随即上报项目部。项目部张某对06#区域巡查后未发现产生裂隙或其他异常情况，为进一步观察，提出暂停06#区域施工，要求“宏榜建筑公司”通知所有施工人员禁止进入该区域。
20日晚，项目部、“宏榜建筑公司”组织会议对06#危岩体进行专项分析研判，决定21日停止对06#危岩体进行施工，观测1天，进行警戒封锁、专人每2小时巡查一次、无关人员禁止进入，要求“宏榜建筑公司”传达至所有施工人员，并在早班会进行专项部署。
11月21日上午，项目部、“宏榜建筑公司”在早班会对全体施工人员传达06#警戒区域严禁进入和其他注意事项。早班会结束后，“宏榜建筑公司”对06#区域采取设置警示带、警示标语、钢管围挡封锁等警戒措施。
21日晚，项目部、“宏榜建筑公司”再次组织会议对06#危岩体进行集中讨论研判。决定22日继续观察，2小时巡查一次。确定风险解除前任何人员严禁进入该封锁区域。
06#-2区域设置钢管、警示带、警示标语
06#-2区域设置钢管、警示带、警示标语
（二）事故发生当天
11月22日早上，项目部、“宏榜建筑公司”利用早班会明确强调06#区域继续暂停施工，其他区域施工过程中加强观测并严格执行操作规程。
12时40分许，当天巡查人员雷某在山上巡查时发现邓某沿便道往山上行走，随即要求其下山至集合点等待下午上班点名列队，见其沿便道折返便继续巡查工作。
12时50分许，雷某听到一声巨响，顺着扬尘方向前去查看情况，在06#区域警戒边缘发现06#-2岩体发生崩塌，大部分碎石被脚手架挡住，脚手架有位移情况，随即向温某汇报，温立州同时向项目部张某汇报情况。张某、温某于13时20分许赶至现场，同时通知项目部在山脚集合点位进行人员清点，发现邓某失踪。13时45分许，在崩塌现场发现了邓某，其部分身体被石块压住。
事故现场示意图
事故直接原因1.因隐患停工观测的06#-2危岩体受自身重力等影响发生坍塌，将擅自进入该封锁区域的邓某掩埋。
2.邓某未遵守劳动纪律，在非作业时间独自进入已封锁的06#-2危岩体区域，遇到06#-2危岩体突发坍塌，导致事故发生。
事故间接原因1.“宏榜建筑公司”，未健全野外危险区域施工人员安全管理制度，在施工人员发现06#危岩体存在异响后，“宏榜建筑公司”虽然协同项目部采取了设置钢管、警示带、警示标语等禁止进入设施，利用早班会传达禁令，安排人员定时巡查、观测等应急管控措施应对可能发生坍塌等物的不安全状态。但未严格执行《金温铁路大沃山隧道进口危石整治工程施工组织设计》规定，未对施工人员的不安全行为进行有效管控；巡山人员未及时汇报，未能预防、制止施工人员进入警戒隔离区域。
2.“宏榜建筑公司”法定代表人蔡涛，作为公司主要负责人，安全生产第一责任人。未健全与施工现场相适应的安全生产规章制度和操作规程，对公司项目人员管控不力，未督促现场负责人及时消除地质灾害野外作业单人独行安全风险，对野外作业地工余时间人员安全管理失控。
3.“宏榜建筑公司”副总杨瑜泽，作为该项目现场安全负责人。未能协助公司主要负责人履行好施工现场安全生产管理工作，未健全相关安全生产管理制度；在禁令执行期间，对巡山人员的工作要求不明确，对人员管理松散，未掌握施工人员工余休息时间的活动轨迹；未能提高施工人员从“要我安全”到“我要安全”的安全意识。
事故责任认定及处理建议1.“宏榜建筑公司”未健全包括地质灾害等野外危险区域施工人员的安全生产规章制度；教育和督促施工人员严格执行项目部规章制度、禁令不彻底，是该起事故造成人员死亡的责任单位，建议丽水经开区应急管理部门依法作出处理。
2.蔡涛，“宏榜建筑公司”法定代表人、主要负责人，公司安全生产第一责任人。对该起事故造成人员死亡负有领导责任。建议丽水经开区应急管理部门依法作出处理。
3.杨瑜泽，“宏榜建筑公司”副总，该项目现场安全负责人。对该起事故造成人员死亡负有管理责任，建议丽水经开区应急管理部门依法作出处理。
来源：丽水经济开发区，经开区融媒体中心
