本期导读
唐红：哪些人群需要扩大乙肝抗病毒治疗适应症？
专家简介
/ 唐红 教授 /
博士生导师，国家杰出青年基金获得者
四川大学华西医院感染性疾病中心学科主任
生物治疗国家重点实验室感染性疾病研究室主任
中华医学会感染病学分会副主任委员
中国医师协会感染科医师分会副会长
四川省医学会感染病学专委会主任委员
四川省国际医学交流促进会感染病分会会长
四川省医师协会感染科医师分会会长
四川省医学会感染病专委会艾滋病学组组长
问：为什么要扩大乙型肝炎抗病毒治疗的适应症呢？
慢性乙肝患者通过抗病毒治疗，可以最大限度地抑制乙肝病毒的复制，从而减少肝硬化、肝癌的发生，降低终末期肝病的发生率，延长患者的生命，提高生活质量。对于部分适合条件的患者，还可以追求临床治愈（又称功能性治愈），以进一步减少肝癌的发生，它是慢乙肝治疗的关键措施。在过去的指南中，是将慢性乙肝的自然史分为四个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动期和再活动期。通常在免疫清除期和再活动期进行抗病毒治疗。近年研究也发现，根据原来的分期来进行抗病毒治疗，有一部分患者没有纳入这个治疗范围，但乙肝病毒仍然在复制，疾病还是在进展的，甚至有的发生了肝癌。提示有更多的人群需要进行抗病毒治疗。
问：新版的指南中，对一般人群的抗病毒治疗指征主要做了哪些更改？
在新的2022版指南中，对于几个人群的抗病毒治疗做了一些更新。
首先，对于一般的人群，如果患者HBV DNA阳性，转氨酶异常，排除了其他原因，就应该抗病毒治疗。特别强调的是此处HBV DNA阳性是指高精度的HBV DNA检测结果为阳性，检测下限是10～20 IU/ml作为检测标准，而不是以前常用的普通检测100～1000IU/ml作为下限。
第二，应强调对有疾病进展风险的患者应尽早抗病毒治疗。若患者HBV DNA阳性，虽然转氨酶正常，但有乙型肝炎肝硬化、肝癌的家族史，就需要进行抗病毒治疗。
同样，年龄也是一个考量因素。如果患者的年龄大于30岁，也建议进行抗病毒治疗。在2019版指南中，要求患者同时满足“乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史”和年龄大于30岁的转氨酶持续正常的HBV感染者才启动抗病毒治疗。而这次指南更新将“有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史”和“年龄＞30岁”作为两个独立的危险因素，也就是说，即使转氨酶正常，如果有家族史或年龄大于30岁的HBV阳性患者只需满足其一，即建议进行抗病毒治疗。
另外，对于一般的慢性乙肝患者，如果他们的肝穿刺活检提示炎症程度在2级以上，纤维化程度在2级以上，也建议进行抗病毒治疗。
对于乙肝肝硬化患者，新版指南建议对HBsAg阳性HBV DNA阴性的代偿期肝硬化患者也进行抗病毒治疗，也就是说确诊乙肝肝硬化患者，只要HBsAg阳性，无论DNA是否阳性，无论肝硬化是否失代偿，均需要抗病毒治疗。
此外，如果患者有肝外表现，如乙肝相关性肾小球肾炎等，也需要抗病毒治疗。
问：在新版指南中，对于一些特殊人群的抗病毒治疗也有所更新，请谈谈您的理解
首先是对低病毒血症患者新版指南的处理更为积极。慢乙肝患者抗病毒治疗48周及以上，乙肝肝硬化患者抗病毒治疗24周及以上，排除依从性和检测误差，若高精度HBV DNA检测阳性且<2000IU/mL则定义为低病毒血症。多项研究结果提示，低病毒血症与肝纤维进展、肝硬化失代偿和肝癌发生风险增加有关，甚至于降低患者长期生存率。因此新版指南对于低病毒血症患者需要采用加药或换药的方式来优化抗病毒治疗方案。
其次，对于接受化学治疗、免疫抑制剂治疗的患者除常规筛查HBsAg和抗-HBc外，2022版指南还强调筛查HBV DNA以发现隐匿性HBV感染。靶向药物有引起HBV再激活发生的风险，因此，除接受化学治疗和免疫抑制剂治疗外，新版指南新增推荐接受靶向药物的患者起始治疗前也应常规筛查上述项目。HBsAg 和/或 HBV DNA 阳性者应在开始接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂前进行抗病毒治疗至少1周以上，急需治疗者可同时抗病毒治疗。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议抗病毒治疗。
另外，对于乙肝和丙肝合并感染的患者，应用DAA药物进行抗丙肝病毒治疗时，若 HBsAg 阳性，需给予抗乙肝病毒治疗以预防 HBV再激活。若HBsAg 阴性、单纯抗-HBc阳性者应用 DAA 治疗丙型肝炎过程中也有 HBV 再激活的风险，应每月监测血清 HBV DNA 定量和 HBsAg，若 HBsAg 出现阳转，建议抗病毒治疗。
此外，2022版指南强调对于育龄期及备孕期女性应筛查HBsAg并对妊娠患者的推荐药物进行了调整。对于妊娠中晚期HBV DNA定量仍高于2×105IU/mL的孕妇，推荐妊娠24～28周开始抗病毒治疗。
对于儿童慢乙肝治疗，以前，我们总是认为儿童的免疫系统处于耐受状态，不建议进行抗病毒治疗。近年来，我国的研究发现接受抗病毒治疗后，1～7岁患儿HBeAg血清学转化率和HBsAg清除率更高。因此，新版指南新增推荐对HBV DNA阳性且转氨酶正常且无进展期肝病或肝硬化的患儿，应根据肝脏组织学分级考虑，若肝脏组织学分级炎症≥1级，应抗病毒治疗；而对于年龄1～7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学结果，也可直接抗病毒治疗。目前，越来越多研究提示，尽早进行抗病毒治疗，可以减少DNA整合，这可能对长远防止肝癌的发生更有好处。不过还需要更多的研究数据来支持，还需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。
