昨天一位肾友穿刺出了IgA肾病5级——最高的一级，我也是好几个月没见过5级的结果了。他非常担心地问我：

石院长，5级是不是尿毒症？是不是要透析啊？

这个问题的答案，一句话简单来说：大部分不是，小部分是。

您肯定对我这个答案不满意。也难怪，这个问题不是一句话能回答的，因为病理5级包括多种程度，咱们下面具体来看。

当时是1982年，韩国的一位姓李的肾脏学者，发布了IgA肾病的一种分级方式，业内称之为「Lee氏分级」：

1级是肾小球绝大多数正常；

2级是肾小球系膜增生开始增多、但少于50%；

3级是肾小球系膜增生超过50%，开始出现肾小管和肾间质病变；

4级是肾小球的增生和硬化超过50%，新月体开始增多、但小于50%；

5级是肾小球的新月体大于50%，肾小管间质病变更重。

这是最早的一种IgA肾病分级方式（有别于后来的Hass分级、牛津分型），直到现在，不少医院还在用。

当然，40多年前，肾脏学界还没认识到「纤维化」是最重要、也是最严重的一种肾脏病变，当时的Lee氏分级也就没有纳入纤维化，这是个缺陷。

如今看来这种分级方式是有些落伍，不过也没出过多大的医疗事故，也就一直沿用到现在。（如今还是更建议用2017年完善后的牛津分型标准）

为了照顾到不同时期医生的习惯，很多医院会同时给出Lee氏分级和牛津分型。

我们看这个5级，它的标志性特征，是肾小球的新月体大于50%.

我们看这肾小球，是毛细血管绕成的一个球形血管团：

所谓肾炎，就是血管壁出现破口，把不该漏的东西漏出来了。

破口较小时，会漏出蛋白质，也就是尿蛋白；破损较大时，各种血液成分、包括大块头的血细胞也都哗啦哗啦漏出来了。

肾小球是圆的嘛，漏出来的血液，就沉积在肾小球的边缘，形成一个半圆形。

拿显微镜一看，这个半圆形像是一弯新月，我用红线画一下：

像不像一弯新月？于是管它叫新月体。

在各种肾脏病变中，新月体的严重性仅次于纤维化，可谓是一病之下、万病之上。于是当年肾脏学者们还不认识纤维化这个大BOOS的时候，以新月体来作为这级最严重病理的分级标准。

可是，毕竟新月体不是纤维化，纤维化的细胞是死的，而新月体的细胞可以是活的。

活细胞就算损伤再严重，终究没有死细胞严重。生死之差，性质就全然不同，这也就是为什么肾脏最严重的病变是纤维化，而不是新月体。

也不尽然。

由于炎症很剧烈，血管破口很大，这些活细胞没办法回到血管内。失去了血氧、水分等供应，无论是血细胞，还是肾脏细胞，都会在数月内枯竭，成为死细胞。只有及时阻断炎症反应，这些新月体才能恢复。

活细胞组成的新月体，称之为「细胞性新月体」；死细胞组成的新月体，「称之为纤维性新月体」。那么「细胞+纤维性新月体」是啥，就很容易知道了吧？大家可以看看自己的新月体是哪一种。

对了，新月体还有大小之分，有的活检报告上会写上大小，大与小的严重性也有差别。

了解了这些，大家也就知道IgA肾病5级是什么意思了：

50%以上的肾脏细胞，或正在、或已经走向死亡。

双肾200万个肾单位，有100万以上的肾单位（肾小球+肾小管），正在/已经走向死亡。

看起来很严重对不对？

上个世纪的教科书上，尿毒症和透析指征，以血肌酐707μmol/L（也就是8mg/dl）为标准。如今更新了定义，不再看血肌酐，而是看肾小球滤过率，大概是肾小球滤过率7左右启动透析。

看肾小球滤过率就更好理解了，因为有一个天造地设一般的、令人惊叹怎会如此巧妙而简洁的换算关系：

每1万个肾单位，产生1单位的滤过率。

尿毒症是肾小球滤过率7左右，也就是还在干活的肾单位只有7万个。

IgA肾病5级患者，那100万个正在坏死的肾单位，什么时候坏死到剩7万个了，就该透析了。

你发现没？IgA肾病5级的范围很大：肾单位坏死从100万（一半）——到200万（全部），都属于5级。

在这个100万的范围中，尿毒症占最后的那7万，占小部分。所以我们讲：IgA肾病5级的定义，距离尿毒症的定义，还差很远。

这也就是文章开头我说的：大部分不是，小部分是——这不仅适用于IgA肾病，也适用于绝大多数肾病类型。

甚至有基础条件很好的、年轻有活力的IgA肾病5级患者，在刚出现新月体、还没坏死时就及时发现了。及时解除炎症、恢复肾小球损伤之后，剩余的肾单位还能长期正常运转。毕竟肾单位是轮流工作，俩肾有一个肾能工作就能满足全部的功能。

当然，我也可以泼盆冷水说：IgA肾病5级太严重了！尿毒症就是5级，尿毒症要透析的！——我这样吓唬人一点错误都没有，完全正确，因为尿毒症确实符合病理5级的定义。而且这种唬人的说法更吸引人眼球，更有传播力，更有利于您搜到、点击，您去搜搜网上有很多类似的说法。

只是我们应该静下心来想一想：

无论是四十多年前的李前辈，还是近些年牛津会议上制定的牛津分型，我们制定这些肾活检分级标准是为了什么？把标准划得离尿毒症那么远是为了什么？

我们不是为了赚这几千块钱的肾穿刺费用，也不是为了当肾脏彻底坏死时丢给患者一张报告说：“不是我们医生无能，而是你看看都到5级了治不了了只能来透析了。”

我们把分级标准制定得这么靠前，甚至就连后一级都离尿毒症定义那么远，不就是为了早期发现肾脏损伤、及早干预恢复吗？这才是活检的初衷啊！

如果病理5级 = 没救了，那还穿刺什么呀！直接透析吧。透析需要病理结果作指导吗？不需要，无论哪种病理类型都能透，肾功能和并发症到位了就能透，反正患者能活下来，活得痛苦也能活，我们的透析室一样能养活一群医生——但这不是我们检验的目的，不是肾内科建立60年来的目的，不是肾脏病学发展200年来的目的，更不是我们医患辛辛苦苦精诚协作的最终目的！

请大家切记：无论分级是多少级，活检的目的不是放弃肾脏，而是改善肾脏。