编者按

肝癌不仅给患者带来沉重的健康负担，还引发了巨大的经济压力。当前，针对肝细胞癌（HCC）高危人群，筛查作为提升早期诊断率的有效策略，已广泛获得业界认可[1,2]。在现有的HCC筛查技术中，上腹部超声与甲胎蛋白检测占据主导地位，然而，这些技术并非尽善尽美，存在着一定的局限性。例如，超声检查的准确性可能会受到患者皮下脂肪厚度的影响，而甲胎蛋白的早期HCC检出率相对较低[3]。此外，关于筛查模式的选择，单一方法是否能够在真实世界中实现广泛且有效的应用，仍是一个值得深入探讨的问题。我们不仅要考虑筛查结果的准确性，还需全面评估其成本效果，以确保筛查策略既科学又经济可行。因此，探索更加多元、精准的筛查组合方案，以及对其在实际应用中的效果与成本进行综合评估，显得尤为迫切与重要。

在2024年美国肝病研究学会（AASLD）年会上，南方医科大学南方医院肝病中心侯金林教授团队基于HBsAg阳性人群的真实世界数据，开展aMAP评分指导的个体化HCC筛查策略成本效果研究。该研究的初步成果被选作“大会优秀壁报”进行了交流。

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研究背景

aMAP（age-male-albumin-bilirubin-platelet）评分作为区分慢性肝病患者HCC发生风险的有效技术已被我国多部指南收录4-6。aMAP评分可将慢性肝病患者区分为低、中、高风险组，对应的5年预测HCC发生率分别为0-0.8%、1.5%-4.8%及8.1%-19.9%。基于aMAP评分可实现慢性肝病患者个体化筛查管理，但目前仍缺乏基于aMAP评分的个体化HCC筛查策略的应用及成本效果证据。

研究方法

该研究基于国内10家医疗单位（东莞市人民医院、东莞市寮步镇社区卫生服务中心、赣州市人民医院、赣州市第五人民医院、广西中医药大学附属瑞康医院、南方医科大学深圳医院、南部战区海军第一医院、于都县人民医院、珠海市人民医院及中山广济医院）共计44,852例HBsAg阳性患者的真实世界数据，构建马尔可夫决策树分析模型，模拟分析未来30年内HCC标准筛查（策略A：US+AFP/6月）与aMAP评分个体化HCC筛查（策略B：aMAP评分低、中、高风险组对应US+AFP/12月、6月及3月）的成本效果（图1）。

模型中纳入的流行病学、临床表现、健康效用和成本参数来自文献、真实数据及数据模拟。采用确定性敏感性分析及概率敏感性分析评估模型稳健性。模型从医疗机构角度进行评估，采用5%贴现率，意愿支付阈值（Willingness to pay，WTP）采用2023年3倍中国人均GDP，即37,500美元。

图1. HCC筛查策略示意图

图2. 马尔可夫模型中的疾病转移示意图

CHB：慢性乙型肝炎；CLC：代偿期肝硬化；DLC：失代偿期肝硬化

研究结果

进入马尔可夫决策树模型真实世界数据基线资料

进入马尔可夫决策树分析模型的基线数据见表1。患者中位年龄为50.0（38.0，62.0）岁，其中64.2%为男性。aMAP评分的中位数为49.8（42.3，57.9）。根据aMAP评分分组阈值，我们将HBsAg阳性患者分为三组：低风险组，aMAP评分0-50分（n=22598，50.38%）；中风险，aMAP评分50-60分（n=13303，29.66%）；高风险，aMAP评分60-100分（n=8951，19.96%）。

表1. 44,852例HBsAg阳性患者基线特征

* Etiology of liver diseases other than HBV.

基础分析

表2、图3展示基础分析结果。策略B经30年HCC筛查后将花费2,002美元/人，产生6.82质量调整生命年/人；相比于策略B，进行30年模拟筛查后，策略A每人需要多花费914美元，但产生较少效果，为6.80质量调整生命年。根据WTP，相比于策略A，策略B更具有成本效果。

表2. 成本效果分析

图3. 成本效果分析

敏感性分析

模型的基础分析结果在指定的参数值范围内对不确定性不敏感，所有参数的ICER值始终低于筛查阈值。影响模型成本效果的前十位参数如图4所示。

图4. 确定性单因素敏感性分析龙卷风图

如HCC筛查可接受性曲线图（图5）所示，当WTP等于人均国内生产总值的三倍（37,500 美元）时，与策略 A 相比，策略 B 实现成本效果的概率为 99.9%。

图5. HCC筛查可接受性曲线

概率敏感性分析散点图（图6）示，策略 A相比于策略 B， 97.19%的模拟结果落于第四象限，代表策略 B相比于策略 A 成本更低且更有效，推荐使用策略 B。该模拟结果与基础分析一致。

图6. 概率敏感性分析散点图

研究结论

根据初步成果，我们认为基于aMAP评分指导的个体化HCC筛查策略相比于标准筛查方式，在HBsAg阳性人群的真实世界数据中具有更佳的成本效果，该发现强调了个体化肝癌筛查体系在优化筛查医疗资源方面的潜力。后续将继续完善该研究。

参考文献：

[1] Singal AG, Pillai A, Tiro J. Early detection, curative treatment, and survival rates for hepatocellular carcinoma surveillance in patients with cirrhosis: a meta-analysis. PLoS medicine 2014;11(4):e1001624. doi: 10.1371/journal.pmed.1001624. PMID: 24691105

[2] Singal AG, Zhang E, Narasimman M, Rich NE, Waljee AK, Hoshida Y, et al. HCC surveillance improves early detection, curative treatment receipt, and survival in patients with cirrhosis: A meta-analysis. J Hepatol 2022;77(1):128-139. doi: 10.1016/j.jhep.2022.01.023. PMID: 35139400

[3] Chen L, Abou-Alfa GK, Zheng B, Liu JF, Bai J, Du LT, et al. Genome-scale profiling of circulating cell-free DNA signatures for early detection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Cell Res 2021;31(5):589-592. doi: 10.1038/s41422-020-00457-7. PMID: 33589745

[4] Fan R, Papatheodoridis G, Sun J, Innes H, Toyoda H, Xie Q, et al. aMAP risk score predicts hepatocellular carcinoma development in patients with chronic hepatitis. J Hepatol 2020;73(6):1368-1378. doi: 10.1016/j.jhep.2020.07.025. PMID: 32707225

[5] Guidelines for the prevention and treatment of chronic hepatitis B (version 2022). Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2022;30(12):1309-1331. doi: 10.3760/cma.j.cn501113-20221204-00607. PMID: 36891718

[6] Standardization for diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (2022 edition). Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2022;30(4):367-388. doi: 10.3760/cma.j.cn501113-20220413-00193. PMID: 35545562