关于2型糖尿病的治疗，很多人都存在着这样两个“固有观念”：

第一，2型糖尿病一经确诊，就必须马上用药；

第二，降糖药一旦用上了，就一辈子都不能停。

这两种说法看上去似乎很有道理，但其实并不完全准确！甚至，一部分患者就是因为受到这些观念的影响，从而错过了“延缓用药”以及“阶段性摆脱药物”的机会。

之所以很多人会认为“没了降糖药，就治不了糖尿病”，这是因为，他们没有真正意识到或者压根儿就不愿意相信：饮食控制、运动锻炼、改变不良生活习惯以及减重等健康生活方式的干预能够有效控制血糖……

事实上，非常权威的2020版《中国2型糖尿病防治指南》早就非常明确地告诉大家：真正需要从头到尾贯穿2型糖尿病治疗的唯一措施并不是使用降糖药，而是营养治疗与运动治疗等健康生活方式的干预。这才是2型糖尿病控制高血糖的基础治疗措施！

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

毫无疑问，假如仅通过健康生活方式的干预就足以将血糖给控制到合理的范围，那么，未必需要马上开始使用降糖药。

对此，《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》有特别提到：新诊断的2型糖尿病患者，当健康生活方式的干预不足以让糖化血红蛋白（HbA1c）达标时，才需要及时启动降糖药的治疗。

反之，若健康生活方式的干预可以让糖化血红蛋白（HbA1c）达标，便没必要马上开始使用降糖药。

《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》

根据当前的标准，“糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%”已经满足了2型糖尿病的诊断；而对于糖尿病患者来说，一般情况下“把糖化血红蛋白（HbA1c）给降到＜7.0%”就算达标。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

因此，新确诊的2型糖尿病患者可以大致分为两种情况：

第一，确诊时糖化血红蛋白（HbA1c）已经≥7.0%的患者

原则上这些患者可以通过最长3-6个月左右的时间去尝试利用单纯健康生活方式的干预来控制血糖。

但是，假如在这一时间段内，无法让糖化血红蛋白（HbA1c）降到7.0%以内，那么，就应该及时启动降糖药治疗了。

第二，确诊时糖化血红蛋白（HbA1c）处于6.5%-7.0%之间的患者

这部分患者虽然部分满足了糖尿病的诊断标准，但当前的病情还不算严重，糖化血红蛋白（HbA1c）尚处于可控的范围以内。因此，这部分患者理论上可以更从容地采取单纯健康生活方式的干预来控制血糖。

当然了，假如在这一过程中，复查发现糖化血红蛋白（HbA1c）的水平不但没有下降，反而升高超过了7.0%，那么，无疑也是需要及时启动降糖药治疗的。

这里，需要特别强调的是，当出现以下几种情况时，需要果断且及时地启动药物治疗：

1，除2型糖尿病以外，本身还合并有心血管疾病、慢性肾病等其他严重合并症的患者；

2，在确诊2型糖尿病的同时，已经有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症迹象的患者；

3，当前血糖水平很高，需要及时通过药物来快速解除“高糖毒性”、降低“急性并发症”风险的患者；

4，医生根据经验判断，难以通过单纯健康生活方式干预就让血糖达标的患者。

总而言之，确诊2型糖尿病≠必须马上用药。

对于没有合并症、也没有并发症迹象、当前血糖水平不算太高的新确诊2型糖尿病患者来说，原则上可以先尝试单纯健康生活方式的干预来管理血糖。

如果这样做可以让血糖水平维持在目标范围以内，便能有效延缓启动降糖药治疗的时机。

与降脂药和降压药停药以后血脂与血压就会反弹不同，目前的医学研究已经非常确切地证实：一部分满足特定条件的2型糖尿病患者是有希望阶段性停用全部降糖药的。

2024年最新发布的“糖尿病缓解试验 DiRECT扩展研究”更是发现：这种2型糖尿病患者实现阶段性完全停药的状态，最长可以持续5年以上！

而在医学上，也专门把这种2型糖尿病患者实现阶段性完全停药的状态给定义为【糖尿病缓解】。为此，我国的医学专家还专门发布了《缓解2型糖尿病中国专家共识》，目的就是指导大家正确地认识并实现【糖尿病缓解】。

从目前已有的临床观察来看，【糖尿病缓解】的关键基础是在肥胖/超重患者身上实现减重、减脂，尤其是腹部与内脏脂肪的减少。

这是因为，研究显示，“脂肪肝”可以直接造成肝糖代谢的紊乱；“脂肪胰”会导致胰岛β细胞的功能受损；而肌肉组织的“脂肪化”则会降低肌糖原的储存效率。

毫无疑问，肥胖所带来的器官与组织“脂肪化”，被认为是引起血糖代谢异常的重要原因。因此，一定程度的减重尤其是在有效减少内脏脂肪以后，肝脏与肌肉的血糖代谢机能可以得到明显改善，与此同时，胰腺当中胰岛β细胞的功能也可能因此而发生逆转。

如此一来，便有了减少甚至完全停用降糖药的机会。

事实证明，肥胖/超重的2型糖尿病患者体重下降得越多，实现【糖尿病缓解】的概率也就越大！同样的，在他们身上体重与体脂不出现反弹的时间持续越久，这种【糖尿病缓解】的状态往往也就能保持得越长！

不过，虽然【糖尿病缓解】这个概念看上去非常美好，但并不是每一位糖尿病患者都有机会实现这种状态！

为此，《缓解2型糖尿病中国专家共识》就明确提出，至少同时满足以下4项条件的患者，才有比较大的概率实现【糖尿病缓解】：

条件一：患者在体型上属于“肥胖”或“超重”型，或者至少有明显的腹型肥胖特征（内脏脂肪含量高）。

从前面的内容当中，大家应该不难发现，“肥胖”、“超重”、“体脂高”、“肚子大”这些特征是实现【糖尿病缓解】的重要前提。假如体重与体脂没有下降的空间，那么，想要完全停药就会很难。

这也意味着，一般“瘦糖人”最好不要对【糖尿病缓解】抱有太高的期望值。

条件二：患者所患的是明确的【2型糖尿病】，而并非【1型糖尿病】或其他【特殊类型糖尿病】。

目前的医学研究仅仅提供了2型糖尿病能实现【糖尿病缓解】的相关临床证据。而除了2型糖尿病以外的其他糖尿病，一般认为难以实现【糖尿病缓解】。

临床上，医生主要通过抽血检查“胰岛相关抗体”来区分2型糖尿病与其他类型的糖尿病。

条件三：糖尿病病程不长，病程不超过5年的患者实现【糖尿病缓解】的概率更高。

条件四：患者自身的胰岛β细胞功能尚可。

若剩余的自身胰岛β细胞功能已经很差，那么，即便实现了减重，往往也很难完全摆脱降糖药。

而所谓“胰岛β细胞功能尚可”，主要是通过检查“空腹/餐后C肽”来看。若空腹C肽≥1.1ng/ml、餐后2小时C肽≥2.5ng/ml，表明尚存的胰岛β细胞功能足以支持实现【糖尿病缓解】。

对于同时满足上述这4项条件的患者来说，实现【糖尿病缓解】的希望其实是挺大的，而达成这一目标的路径主要有两条：

路径一：强化健康生活方式的干预

一般程度的健康生活方式干预，可能不足以让2型糖尿病患者获得非常明显的减重效果。因此，必须是“强化的”、“非常严格的”健康生活方式干预才有望推动【糖尿病缓解】。

《缓解2型糖尿病中国专家共识》建议：肥胖的2型糖尿病患者应该把目标给设定为减重≥10%或者体重减少≥10公斤。所以，需要匹配的是足以带来这种程度体重下降的“强化”饮食控制、运动锻炼等措施。

如今，不少大型医院专门开设了【糖尿病缓解门诊】并配备了营养师、运动康复师等多学科人才，目的就是为“强化健康生活方式干预”提供专业与全面的支持。

路径二：使用兼具减重效果的降糖药

《2型糖尿病患者体重管理专家共识》汇总了4类兼具减重效果的常用降糖药，它们分别是：

一，二甲双胍；

二，以利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等为代表的【胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1RA】，也叫“肽类”降糖针；

三，以达格列净、恩格列净、卡格列净等为代表的【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 SGLT2i】，也叫“列净类”降糖药；

四，以阿卡波糖为代表的【α-糖苷酶抑制剂 AGI】。

其中，减重效果相对更强且能明显减少内脏脂肪的主要是“肽类”降糖针与“列净类”降糖药这两类。

《2型糖尿病患者体重管理专家共识》

有研究显示，在短期内（8-12周）集中使用多种兼具减重效果的降糖药，可以促进【糖尿病缓解】的实现。

比方说，《缓解2型糖尿病中国专家共识》就提出了【二甲双胍+“肽类”降糖针+“列净类”降糖药】以及【二甲双胍+“肽类”降糖针+其他降糖药】的搭配方案。

综上所述，2型糖尿病并不是一经确诊就必须马上用药，也不是一旦用上了药就绝对不能停！

事实上，部分新诊断的2型糖尿病患者的确可以先从单纯的健康生活方式干预开始做起；而一些满足特定条件的2型糖尿病患者在有效减重以后，也的确有希望阶段性完全停用降糖药。

【参考文献】

1，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期

2，中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识 《中华糖尿病杂志》 2020年1月 第12卷 第1期

3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

4，缓解2型糖尿病中国专家共识 《中国糖尿病杂志》 2021年9月 第29卷 第9期

5，2型糖尿病患者体重管理专家共识 《国际内分泌代谢杂志》 2022年1月 第42卷 第1期

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