以案释法:上下班遇车祸,医疗费该由谁买单?

人事汪说 2024-03-11 19:52:55

上下班路上发生交通事故,算工伤吗?

肇事人支付了部分医疗费后,剩下的医疗费该由谁买单?

工伤保险不给报销医药费,剩下的钱该由公司出吗?

这次我们来讲讲工伤赔偿医疗费问题,我们先来看一个实际案例:

熊某下班遇车祸,医疗费该谁出?

熊某,在浙江省瑞安市某公司上班,从事木工岗位。

2021年9月4日清晨四点半,熊某赶着去上早班。在上班途中与潘某发生碰撞,导致胸部受伤,产生医药费40052元。

后当地交警大队做出事故认定,潘某对这起交通意外承担主要责任70%,熊某承担次要责任30%,即熊某要承担医药费12015.6元(40052元×30%)。

2022年3月14日,当地人社局作出工伤认定,认定熊某位因公受伤,劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论为8级伤残。

既然工伤认定下来了,熊某承担的一万多月医药费是不是该由工伤保险买单呢?

但是意外就这么发生了,熊某在身边医药费的时候,这一万多块钱工伤保险不给报销。最后,熊某将公司告上了法庭。

一审:熊某向公司主张医药费无依据

熊某认为:

在交通事故中,潘某承担了70%的医药费,剩下部分应该由工伤保险基金来承担,现在工伤保险基金不承担这笔钱,而自己是因工受伤,理应由公司来承担。

法院认为:

1.公司为员工缴纳了工伤保险,员工工伤的医疗费超出工伤保险报销目录的部分,原则上不应由公司承担。

2.劳动仲裁委在劳动仲裁裁决书中写明,“该笔医药费由熊某向工伤保险基金支付”,熊某应先进行工伤保险理赔。

3.根据《浙江省工伤保险条例》,工伤事故和交通事故同时发生时,选择总额补差原则,但熊某的工伤保险并未理赔,无法明确熊某获赔总额是否超出工伤总额部分。

综上所诉,熊某主张医疗费未能获赔部分由公司承担无依据,一审法院不予支持。

二审:无证据证明公司存在过错

熊某认为:

工伤保险之所以没批这笔医药费,是因为公司申报超时1个月导致的。

法院认为:

当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。不能提供证据或提供的证据不足以证明其主张的,应承担举证不能的不利后果。

经审查,熊某提供的证据尚不足以证明其无法进行工伤保险理赔,也不足以证明工伤保险尚未理赔系被上诉人某某公司所致。

且现有证据亦不能证明熊某获赔总额是否超出工伤总额部分,故其关于案涉医疗费现由公司承担的理由不能成立。

综上所诉,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。

汪Sir有话说

借着这个案例,我来回答文章开头的三个问题。

1.上下班路上发生交通事故,算工伤吗?

依据《工伤保险条例》第14条:

在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的, 应当认定为工伤。

这个规定的关键有2点,一是“上下班途中”,严格意义上说是从家到公司这条路线,如果熊某下班去赴约走的不是回家必经路线,可能够不上工伤。

二是“受到非本人主要责任”,如果这起交通事故是熊某闯红灯造成的,负有主要责任,也不能构成工伤。

再举个例子,路上的井盖有问题,熊某开着电动车去上班路过这个井盖翻车了,该怎么定性呢?发生这种事,应该马上报警,由交警部门对此事定性,如果的确是井盖问题,应由路政部门或施工单位负责,也属于“非本人主要责任”。

本案中,熊某是一早从家里去公司上早班,而且是被潘某撞了,所以熊某符合工伤认定条件。

2.肇事人支付了部分医疗费后,剩下的医疗费该由谁买单?

在一审裁判书中,法官用了一个词——总额补差原则。所谓总额补差原则是指,如果这起事故既是交通事故,又是工伤事故,应先按交通事故赔偿,不足部分再由工伤保险赔偿。

本案中,熊某的医药费四万多元,先依据交通事故责任,潘某承担70%,剩余部分按总额补差原则,应由工伤保险承担。

3.工伤保险不给报销医药费,剩下的钱该由公司出吗?

公司有没有义务承担医药费,关键在于公司有没有为员工购买工伤保险。没给员工买工伤保险,医药费由公司承担,反之,医药费有工伤保险承担。

本案中,熊某向工伤保险基金申请了医药费,但是审核没通过。熊某应该补充资料再申请,或者发起行政复议,公司无义务承担这笔费用。

即使公司没给员工购买工伤保险,公司在承担医药费时,也是按照工伤保险基金的赔付标准来承担的,如果工伤保险不给报销,公司也无需承担。

面对类似情况,劳动者应及时了解并行使自身权益,确保依法依规完成工伤保险理赔流程;而企业则应履行其为员工购买工伤保险的义务,保障员工合法权益。此外,对于工伤保险不予报销的部分,需要具体问题具体分析,厘清各方责任边界,以法律法规为准绳,寻求合理的解决方案,从而促进和谐劳动关系的发展。此案带给我们的启示与讨论,无疑对广大职工与企业都具有重要的参考价值。

本案例案号:(2023)浙03民终5906号

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人事汪说

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