一说起“他汀类”降脂药，很多人的第一反应就是：不良反应（副作用）不少，可能出现转氨酶升高、肌肉疼痛甚至血糖异常……
因此，不少人在还没开始用药前就已经在琢磨：究竟如何才能最大程度地降低这些不良反应风险？
是每天少吃一点儿？还是隔天服一次？又或者，干脆把他汀换成别的降脂药，比如血脂康、依折麦布以及“降脂针”呢？
这篇文章，我们就来给大家介绍一种既能保留他汀、又能降低不良反应风险、还可增强降脂效果的“最佳吃法”！
【保留他汀】 至关重要对于从没吃过他汀的朋友们而言，千万不要简单地因为听说“他汀可能引起不良反应”就拒绝使用这类药物。
因为，即便是在有众多“非他汀类”药物可用的今天，他汀在降血脂领域也仍然占据着独一无二的地位！
比方说，非常权威的2023版《中国血脂管理指南》就明确指出：
他汀类药物是降脂治疗的“基石”；中等强度他汀类药物是中国人群降脂治疗的“首选”。
2023版《中国血脂管理指南》
而像依折麦布、海博麦布又或是依洛尤单抗、阿利西尤单抗等“非他汀类”的降脂药，则往往是在他汀类药物的效果不足时，才被拿来与他汀联用；又或者，只有当患者确实对他汀无法耐受时，才用于替代他汀。
2023版《中国血脂管理指南》
总之，尽管同为降脂药，但很显然，他汀类药物不论是在“重要性”还是“优先级”方面，都明显排在“非他汀类”药物之前！这是所有人在使用降脂药以前，一定要先建立起来的一个基本概念。
因为，医学上认为，降血脂的最终目的其实是降低冠心病、心梗、脑梗等心血管疾病的风险。而目前，他汀类降脂药在降低心血管疾病方面的临床证据最为确切！这是那些“非他汀类”降脂药所无法比拟的。
换言之，只有优先使用他汀，才能确保获得充分的“心血管保护效应”。
这也就是为何我们要特别强调：在降脂治疗过程中，除非是真的遇到了无法耐受的不良反应，否则应尽量一直【保留他汀】！
那么，一边是“不得不吃他汀”，但另一边“又害怕它可能引起不良反应”。在这两者中间，究竟有没有可以取得“平衡”的做法呢？
【低剂量】 可降低风险2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》有对包括“转氨酶升高”、“肌肉疼痛”以及“血糖异常”等他汀相关的不良反应进行总结。
其中，有明确提到：这几种最常见的他汀相关不良反应均为“剂量依赖性反应”。
这意味着，他汀所使用的剂量越大，出现这些不良反应的风险就越高。反之，适当减小他汀类药物的剂量，则理论上应该可以降低这些不良反应的发生风险。
对此，2024版《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》也专门指出：当遇到他汀部分不耐受的情况时（出现了轻中度不良反应），解决办法之一就是适当减少他汀类药物的剂量。
临床经验显示，在减少药物剂量以后，有相当比例的轻中度不良反应是可以逐渐缓解的！
因此，在既要吃他汀、又想尽量降低他汀不良反应的背景之下，“适当减少他汀的剂量”或者“从低剂量开始吃起”就成为了一种比较合理的解决方案。
2024版《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》
不过，“适当减少剂量”≠“无限制地减少剂量”。
原本需要服一片的他汀类药物，我们不能简单地为了降低不良反应风险，就只服1/4片甚至1/8片……
这里，其实有一个非常明确的“底线”，就是要吃“中等强度”、也叫“中等剂量”的他汀！
还是参照前面所提到过的2023版《中国血脂管理指南》当中的推荐：“中等强度”他汀是中国人群降脂治疗的首选！
2023版《中国血脂管理指南》
也就是说，适度降低剂量的“底线”就是最好不要让他汀跌出“中等强度”这个范围！
举例来说，10-20mg/天的阿托伐他汀属于“中等强度”的范围，那么，按照10mg/天来服用阿托伐他汀，就算是既保证了“中等强度”，同时也是“较低剂量”。
再比如，5-10mg/天的瑞舒伐他汀也属于“中等强度”的范围， 那么，按照5mg/来服用瑞舒伐他汀，就也算是保证了“中等强度”，同时又降低了不良反应风险。
而毫无疑问，仅服用5mg/天的阿托伐他汀或者2.5mg/天的瑞舒伐他汀，虽然出现不良反应的风险应该是进一步下降了，但却已经跌出了“中等强度”的范围！
2023版《中国血脂管理指南》
总之，在“中等强度”这一范围之内，从较低的剂量开始使用，这样做既能确保他汀带来足够的“心血管保护作用”，同时，又能让不良反应风险有所下降。
但是，可能“美中不足”的地方在于：降血脂的疗效不会很强！
【联合依折麦布】 增强降脂效果临床上，已经有越来越多的医学研究都证明：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为代表的“坏胆固醇”，水平降得低一些，往往对心血管系统会更好！
那么，在只使用较低剂量他汀的情况下，又该如何加强降脂效果呢？这时候，关键的手段就是拿“非他汀类”药物与他汀进行【联合治疗】！
对此，2023版《中国血脂管理指南》有明确提到：拿依折麦布这种“非他汀类”药物与他汀一起使用，往往可以在原有他汀的降脂效果之上进一步让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降15%-23%。
这意味着，“中等强度他汀+依折麦布”的搭配，大概率能够让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降＞50%，并且，不增加他汀类药物的不良反应风险！
2023版《中国血脂管理指南》
要知道，即便按照“中等强度”当中较大的剂量来服用他汀，一般低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的下降幅度也难以超过50%；但这时，出现他汀相关不良反应的风险，无疑会更高。
2023版《中国血脂管理指南》
由此可见，与直接使用“中等强度”较大剂量的他汀相比，采取“中等强度”较低剂量他汀联合依折麦布的用药策略，不仅不良反应的风险更低，与此同时，降胆固醇的效果还更好！
因此，我们才说：对于那些特别担心他汀相关不良反应的高血脂患者而言，这是当前“最佳”的一种用药方式。
当然了，也并不是说每一位高血脂患者都必须这样来服药！
毕竟，现实当中，真正会出现他汀相关不良反应的概率也不算太高。大多数中国人其实完全可以耐受“中等强度”的他汀。
因此，对于没有过度焦虑的高血脂症患者而言，起始直接使用任何一种“中等强度”他汀就可以了。
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期（总第297期）
2，他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识 《中国循环杂志》 2024年2月 第39卷 第2期（总第308期）
3，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
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