近年来，不少高血脂患者听说：在降脂治疗领域，多了一类降胆固醇效果比他汀强、不良反应风险还比他汀小，并且只需要几周甚至半年才皮下注射一次的“降脂针”。
因此，大家都很想知道：究竟胆固醇水平多高，应该打这种“降脂针”？担心他汀可能引起不良反应，又能不能直接将他汀换成“降脂针”呢？
“降脂针”效果更强？不良反应更少？客观来说，与适合我国人群日常使用的他汀类药物相比，“降脂针”的确在降胆固醇效果上更强，不良反应也更少。
首先，在我国降脂治疗领域非常权威的2023版《中国血脂管理指南》有明确提到：
比较适合中国人群所使用的，主要是【中等强度】他汀。而【中等强度】他汀所能带来的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅，一般不会超过50%。
2023版《中国血脂管理指南》
相较而言，当前临床上应用最多的两种“降脂针”---依洛尤单抗（每4周注射1次）与阿利西尤单抗（每2周注射1次）在单独使用的时候，就足以带来50%-70%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。
2023版《中国血脂管理指南》
这很好地提示了，“降脂针”在降胆固醇效力方面，的确要比适合我国人群的【中等强度】他汀更强。
而在不良反应方面，2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》则是告诉大家：
他汀类药物有可能引起包括肌肉损伤、肝功能异常以及新发糖尿病在内的多种不良反应。
相较而言，“降脂针”（医学上也叫“PCSK9抑制剂”）的不良反应多半都比较轻微，主要表现为注射部位反应（疼痛、红斑、瘙痒）或流感样症状，并且，整体发生率与安慰剂相当！
因此，要说“降脂针”比他汀在安全性方面更具优势，也完全是有据可依的。
2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》
“降脂针”能全面替代他汀吗？既然，“降脂针”在疗效上强于他汀、在不良反应方面也优于他汀，那么，很多人自然会想：为何不拿“降脂针”全面替代他汀呢？
可是，事情并不像大家所以为的，这么简单......
原来，他汀有一项优势，是目前其他降血脂药物都还无法超越的。这就是，它拥有着最为充分的“心血管保护证据”！
众所周知，我们之所以要降血脂、尤其是降低胆固醇，最终目的就是希望预防或阻止冠心病、心肌梗死、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的发生与发展。
而《中国心血管病一级预防指南》则是明确提到：他汀类药物用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的证据【最为充分】，其可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患病风险！
《中国心血管病一级预防指南》
因此，这份医学指南专门强调：中等强度他汀类药物，应该作为降脂达标的起始治疗。
《中国心血管病一级预防指南》
无独有偶，2023版《中国血脂管理指南》同样强调了：
他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的【基石】；中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的【首选】策略。
2023版《中国血脂管理指南》
由此可见，之所以降胆固醇往往要从他汀开始吃起，并不是因为他汀的降胆固醇效果最强，而是源自于它的“心血管保护证据”最多。
因此，哪怕“降脂针”比他汀的效果更强、不良反应风险更低，但只要其在“心血管保护证据”方面没有明显胜过他汀，那么，它就仍然无法取代他汀成为降脂治疗的【首选】！
事实上，这一点在“降脂针”的药物适应症上也有很好地体现。
比方说，不论是在依洛尤单抗、阿利西尤单抗还是英克司兰钠的说明书当中都有提到，这些“降脂针”主要适应的情况就两种：
第一，当使用他汀（可耐受最大剂量）无法让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标时，“降脂针”可以用于与他汀联用；
第二，存在他汀禁忌症、又或是确实无法耐受他汀的患者，才考虑拿“降脂针”替代他汀。
阿利西尤单抗 使用说明书
总之，哪怕当前的胆固醇水平再高，也并不足以成为“只打‘降脂针’，而不吃他汀”的理由。
原则上，除非有明确的禁忌症，否则，他汀就是各类高血脂患者都应该【首选】的降脂药。
只有当确实无法耐受他汀，又或是单用他汀效力不足时，才会考虑使用“降脂针”。
这也就是为何我们会说：在大多数情况下，大家完全没必要想着一上来就打“降脂针”！
少数情况 一开始就可以打“降脂针”当然了，在少数情况下，也有一开始就可以打“降脂针”的。
其中，最常遇到的一种，应该是已经确诊患有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，尤其是那些曾经发生过急性心肌梗死、大面积脑梗死的这部分患者。
因为，按照《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》与《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》所提供的标准：上述这些已经确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，心血管风险至少达到了【极高危】，有的甚至属于【超高危】。
而【极高危】与【超高危】所对应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标，则分别为“＜1.8mmol/L”与“＜1.4mmol/L”。在个别极端的情况下，医生甚至有可能让一些患者把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制到“＜1.0mmol/L”。
2023版《中国血脂管理指南》
那么，这就意味着：哪怕这些患者原本的胆固醇水平不算太高，但由于他们需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降得很低，因此，从一开始就最好采取更为强效的降脂方案，比如：他汀+“降脂针”！
对此，2023版《中国血脂管理指南》就特别提到：当基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较高，并且，预计“他汀+依折麦布”难以达标的【超高危】患者，可以直接启动“他汀+‘降脂针’”的用药方案。
2023版《中国血脂管理指南》
当然，除此以外，还有两类一般高血脂人群，也可以考虑直接使用“降脂针”：
第一，未用药时基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平很高，比如≥4.9mmol/L（需要＞50%的降幅）；并且，存在他汀类药物禁忌症的患者；
第二，未用药时基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平很高，比如≥4.9mmol/L（需要＞50%的降幅）；并且，确实完全无法耐受他汀类药物的患者。
综上所述，从目前已有的临床数据来看：“降脂针”的确在降胆固醇效力上优于【中等强度】他汀、不良反应风险也小于他汀。
不过，这并不意味着，在降脂治疗过程中，大多数患者应该优先使用“降脂针”！
因为，目前，他汀类降脂药仍然拥有最为充分的“心血管保护”证据。只有优先使用他汀，才最能确保降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。
所以，不论胆固醇水平多高，只要没有他汀禁忌症，那么，原则上就都建议先从他汀开始用起。若是发现他汀的效力不足，可以再在他汀的基础之上来增加“降脂针”。
当然，也有少数患者从一开始就可能需要打“降脂针”。而这些患者则多属于“已经患有冠心病、脑卒中等严重心血管疾病”，又或是“存在他汀禁忌症”或者“对他汀完全不耐受”。
反之，大多数胆固醇水平不算很高、对他汀也可耐受的普通高血脂人群，一般没有必要一上来就使用“降脂针”！
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
2，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
3，超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识 《中华心血管病杂志》 2020年4月 第48卷 第4期
4，中国心血管病一级预防指南 《中华心血管病杂志》 2020年12月 第48卷 第12期
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