短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)或轻型(即非致残性)脑卒中患者再发脑卒中的风险增加，立即干预可大幅降低再发脑卒中的风险，因此需要尽早评估和治疗。
诊断和分诊
TIA和轻型脑卒中的临床诊断 — TIA(无组织梗死)是一种临床诊断，依据是确定发作的症状更可能由脑缺血而非其他因素引起。但确定这一点可能有困难且通常较主观，因为TIA的症状短暂、多变且常常很轻微。
TIA的定义 — TIA目前定义为局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂发作型神经功能障碍，不伴急性梗死。其终点事件缺血性脑卒中存在生物学表现(组织损伤)，而非随意确定(症状≥24小时)。与TIA定义一致，缺血性脑卒中是指中枢神经系统组织梗死。
TIA最初定义为突然发作的局灶性神经系统症状和/或体征，持续时间不足24小时，由可逆性脑缺血导致。但由于一些原因，这种基于时间的传统TIA定义并不恰当。其中最主要的是，即使局灶短暂性神经系统症状持续时间小于1小时，也有发生永久性组织损伤(即梗死)的风险。在基于时间定义的TIA综合征(持续时间<24小时)患者中，约半数的脑部弥散加权或灌注加权MRI具有相应的缺血性病变。
虽然指南支持采用修订后的基于组织损伤的定义，但基于时间的传统TIA定义仍广泛用于临床实践，当初还没有脑卒中溶栓治疗和MRI，也还没有认识到TIA后有超急性脑卒中风险。
高危TIA的定义 — 采用ABCD2评分(即ABCD平方，分别代表年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病)评估较简单但不是最佳，可用于识别TIA后最初7日内发生缺血性脑卒中风险较高的患者。不过，其预测能力不佳；后续研究发现，ABCD2评分并不能准确估计脑卒中风险，且基于该评分临界值的临床决策易出现明显的分类错误。需注意，ABCD2评分低(<4分)的TIA患者中有1/5存在可治疗的血管病变，例如有症状的颈内动脉或颅内大动脉狭窄或者心房颤动。
但对于基于时间定义的TIA患者，目前仍采用ABCD2评分判断是否予以双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)。
ABCD2评分的计分方法如下：
●年龄(≥60岁=1分)
●TIA后首次评估时血压升高(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg=1分)
●临床特征(单侧肌无力=2分；单纯言语障碍=1分；其他=0分)
●TIA症状持续时间(≥60分钟=2分；10-59分钟=1分；<10分钟=0分)
●糖尿病(有=1分)
对于基于时间定义的TIA，与后续脑卒中风险增加相关的其他因素包括MRI显示有相关的大血管狭窄或弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)显示病变。
轻型非致残性脑卒中的定义 — 存在持续但轻型的非致残性神经功能障碍是鉴别轻型缺血性脑卒中与基于时间TIA的主要因素。但两者再发缺血性脑卒中的风险都升高。相比轻型神经功能障碍的持续时间，这种风险升高可能与弥散加权MRI显示梗死灶联系更紧密。轻型缺血性脑卒中有多种定义方式，最常见的是根据美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分较低来确定，尚无统一的定义。我们倾向于根据没有可能致残的持续性神经功能障碍来界定轻型脑卒中。以下均应视为致残性功能障碍：
●任何妨碍患者日常生活活动(如走动、洗澡、梳妆、进食)或重返工作岗位的持续性功能障碍
●任何导致NIHSS总分>5分的功能障碍
●完全性偏盲：NIHSS问题3评分≥2分
●重度失语：NIHSS问题9评分≥2分
●视力或感觉减退：NIHSS问题11评分≥1分
●任何限制持续抵抗重力的肌无力：NIHSS问题5或6评分≥2分
●患者、家属或医生认为可能致残的任何遗留功能障碍
如果患者在缺血症状发作后适当时间窗内就诊且伴有可能致残的持续性神经功能障碍，不管改善程度如何，只要没有其他禁忌证就应接受静脉溶栓治疗，并筛查是否适合机械取栓术。实际上，一般不会“等待”或延迟治疗来观察持续性神经功能障碍患者的症状是否消退。
鉴别诊断 — 一些神经系统疾病也会引起短暂的局灶性神经系统症状，在确定TIA诊断前应考虑到这一点。除了TIA，独立自限性发作的最重要和最常见原因包括：
●癫痫发作
●偏头痛先兆
●晕厥
较少见的原因包括：
●导致短暂发作性头晕的外周前庭疾病
●导致短暂性感觉异常和麻木的压力或姿势相关性外周神经或神经根受压
●能引起行为和运动暂时失常的代谢紊乱，如低血糖，肝、肾、肺性脑病
●短暂性全面遗忘症
●脑淀粉样血管病
早期评估和治疗的重要性 — 对于TIA或轻型缺血性脑卒中患者，推荐立即行适当的诊断性评估和脑卒中预防性治疗，最好是在缺血事件发生1日内。TIA是一种神经系统急症，因为基于时间定义的TIA(即症状持续时间<24小时)或轻型非致残性缺血性脑卒中患者再发潜在致残性缺血性脑卒中的风险增加，特别是在首次发作后数日内。越来越多的证据表明，相比延迟干预，TIA或轻型非致残性缺血性脑卒中后立即干预可降低再发脑卒中的风险。
前瞻性EXPRESS研究评估了对TIA或轻型缺血性脑卒中加快门诊治疗的影响。为比较传统治疗与加快治疗，该研究分为两个阶段。第1阶段323例患者就诊于传统门诊，即评估需要预约，以及对转诊医生做出治疗推荐。第2阶段297例患者就诊于即来即诊的脑卒中诊所，无需预约，采用现成的诊断性检查评估(包括脑MRI、颈动脉双功能超声检查、心电图和基线血液检查)，并由诊所医生立即给予治疗。这两个阶段都会根据患者特点对确诊的TIA或脑卒中给予个体化治疗，一般包括抗血小板或抗凝疗法、他汀类药物治疗、抗高血压药物，必要时行颈动脉内膜切除术。
在EXPRESS研究中，相比第1阶段，第2阶段从就医到门诊评估的中位时间显著缩短(3日 vs <1日)，从就医到首次开具治疗处方的中位时间也显著缩短(20日 vs 1日)。第2阶段患者的90日脑卒中再发风险显著低于第1阶段患者(2.1% vs 10.3%，校正HR 0.20，95%CI 0.08-0.49)；该研究的一项随访研究显示，这种差异在10年后仍存在。虽然EXPRESS研究不是随机试验，但其嵌套于一项正在进行的脑卒中和TIA人群研究，从而最大程度减少了观察性研究可能存在的确认不完全和选择偏倚问题。
观察性SOS-TIA研究分析了1085例疑似TIA患者的快速评估，这些患者就诊于一所24小时开放的医院门诊。患者在入院4小时内接受评估，最终确诊或疑诊TIA者(n=845)立即接受脑卒中预防性治疗，包括抗血小板或抗凝治疗和/或酌情行颈动脉血运重建。90日脑卒中发生率远低于ABCD2评分的预测结果(1.24% vs 5.96%)。该研究存在方法学局限性，包括使用ABCD2评分来预测脑卒中风险，而不是确定对照人群的脑卒中风险，因此解读结果时应谨慎。
住院评估 vs 门诊评估 — 尚不明确TIA是否需要住院评估，但无论是住院患者还是门诊患者，都必须尽早评估和处理。关键在于，TIA后48小时内再发脑卒中的几率最高，因此实施评估和启动治疗的速度比评估场所更重要。门诊评估目前可以在专业化TIA门诊以及急诊科观察室进行；这两个场所都可在诊断TIA后立即开始评估。这些诊疗方式均显著降低了脑卒中风险。
住院评估可能具有的优势包括：如果症状复发，便于早期采取溶栓治疗、机械取栓术和其他医疗措施；加快TIA评估；加快开展二级预防。
过去72小时内发生TIA的患者存在以下任一情况时，建议住院：
●TIA后早期发生脑卒中的风险高，提示证据包括以下任一表现：
•DWI示急性梗死
•ABCD2评分≥4分
•同侧大血管狭窄≥50%
•最近1个月内发生过TIA
•CT示亚急性脑卒中
•急性心脏病变，如心律失常、病理性杂音、近期心肌梗死
•存在已知的、会引起脑缺血且可治疗的心脏、动脉或系统性病因
●不确定在门诊能否于24-48小时内完成诊断性检查
●合并严重的急性医学问题
ABCD2评分
需尽早评估的未住院患者应快速完成以下检查：
●脑部影像学检查，选择头部CT和/或MRI
●血管影像学检查，如CT血管造影(CT angiography, CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)和/或超声
●心电图
怀疑过去2周内发生TIA的未住院患者都应在24-48小时内接受检查，以确定缺血的机制和后续预防性治疗。即使TIA症状不典型(如单纯眩晕、共济失调、双眼视力下降或躯体某一节段麻木)，早期发生脑卒中的风险也可能增加。应告知未住院的患者，若症状复发需立即前往急诊科。
