过去一年，“关爱桂城”建设于《关爱脉搏》年刊中收录了15个优秀服务案例，涉及社区服务、青少年服务、医务服务等领域。为更好的推广和展示服务案例，我们每天给大家推荐1~2篇优秀案例阅读观看，让大家了解过去一年桂城社会治理的成效与经验。

项目名称：桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”公共服务模式推进计划

执行机构及简介：佛山市南海区乐活社会工作服务中心

佛山市南海区乐活社会工作服务中心秉承“助人自助 持续发展”的服务理念，致力推动本土居民享有健康、快乐、可持续的生活方式。机构擅长开展青少年服务、家庭服务、长者服务、义工培育服务、医务社工及社会工作专业咨询、培训、督导和研究服务。

桂城街道有多所区级三甲医院，居民习惯生病就直接到医院就诊，下沉到社区的医疗服务资源没有被充分利用。为了更好地推行分级诊疗和家庭医生签约服务，让社区居民在家门口就能享受到优质的医疗服务，缓解大医院就医难的问题，2017年，桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”公共服务模式推进计划启动，该计划联动南海区乐活社会工作服务中心，探索“社区卫生服务站 + 社区居委 + 社工 + 社区居民”四位一体的公共卫生服务模式，完善社区医疗服务网络和体系，重点关注0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压和2型糖尿病慢性病患者等人群的心理动力状态及构建社会支持网络状况。

在“四位一体”模式的助推下，社区基本公共卫生服务和“家庭医生”签约服务的普及深度开展，品牌的认知率和签约率得到明显提高，解决了优质医疗资源无法下沉社区的问题。

四位一体“共构”，构建公共卫生模式

所谓“社区卫生服务站+社区居委+社工+社区居民”四位一体公共卫生服务模式，是指以社区卫生服务站提供医疗资源作为主导、社区居委会作为重要载体、社工作为沟通桥梁、社区居民（志愿者）作为协调者，四个主体通过“健康大联盟”的服务平台运作，共同参与社区公共卫生服务，形成居民医疗卫生社区支持网络。

（“社区卫生服务站+社区居委+社工+社区居民”四位一体公共卫生服务模式）

“四位一体”公共卫生服务模式的推行，使社区卫生站、社区居委会、社工机构、社区居民及社区社会组织等多元主体在健康范畴、社区建设内促进沟通，加强交流，增加合作。单一主体难独立完成的事情，通过“四位一体”公共卫生服务模式，促使各主体能够各司其职、相互协作，也促使了各主体职能更好的发挥作用。社会卫生服务站充分发挥自身的特殊优势，积极完成公共卫生事务；社区居委会发挥服务型政府的作用，解决健康社区建设中的关键问题；社工机构发挥专业优势，链接整合社区资源；社区居民积极参与，进行自我管理与服务，共同解决医疗问题，促进公共卫生网络搭建，推动健康社区建设。

多方动员聚焦“共建”，助力推动“家庭医生”签约服务

2017年，全国推行《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，推广实施社区“家庭医生”签约服务，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉。启动之初，桂城社区卫生站积极响应深化医疗卫生体制改革的总体部署和要求，推广“家庭医生”签约服务。但由于许多社区居民对“家庭医生”签约服务不了解，质疑家庭医生的专业能力，“家庭医生”签约服务难以推进。

为了更好地助推这项工作，桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”公共服务模式推进计划通过“四位一体”公共卫生服务模式，在社区卫生服务站的指引下，社工借助社区居委提供的居民基本信息，将社区中65岁以上长者、有高血压以及2型糖尿病等慢病人群及志愿者资源进行重新整理以及分析，协助家庭医生团队开展社区居民疾病筛查、用药指导服务。同时，发挥志愿者在参与健康服务的角色作用，组建“健康卫士”志愿服务队伍，定期为社区居民提供健康宣传、指导、医疗服务体验活动，让居民实实在在感受到“家庭医生”服务的实惠，扩大该服务的知晓率和影响力。

截至2020年12月，该推进计划已经协助19个社区卫生服务站、45个社区完成“家庭医生”签约服务，签约履约率达100%，其中高血压、2型糖尿病等慢病管理率100%。

（社区为本的医务社工服务模式）

多元参与聚焦“共治”，共建设健康社区

在2020年《佛山市五区老年人健康状况调研》结果中，南海区受访长者患有至少一种慢性疾病的比例高达76.80%，低于高明区排行五区第二。高血压病、2 型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为加强慢性病患者的疾病管理能力，让更多的患者受益，桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”公共服务模式推进计划明确“四位一体”公共卫生服务模式的四类主体角色定位，协商制定患者“社区康复服务计划”，将病患分为初期、中期、结束期三阶段跟进。初期主要通过多个途径对有健康需要的人群进行建档、筛查；中期针对患者的需求，卫生站、社区以及社工调动资源，多方协同商讨适合患者社区康复的计划，除了关注患者的医疗需求外，亦在患者家庭协商沟通、社区支持等配套服务方面给予患者支持；后期，当患者配合治疗情况稳定的时候，社工定期总结患者的情况，联动家庭医生对患者后续注意事项和持续跟进计划进行沟通，巩固患者康复情况。

（项目发挥“四位一体”公共卫生服务模式各主体角色作用，为患者制定“社区康复服务计划”）

除了解决社区健康问题，“四位一体”公共卫生服务模式也有效调动多元主体共同应对公共卫生突发事件，共建社区健康。2020年初，受疫情的影响，社区部分慢病长者面临缺少口罩无法出行、难与子孙见面、社区封闭导致来卫生站取药困难等问题，桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”公共服务模式推进计划启动“健康到家”公共服务紧急介入预案，激活社区支持网络，各主体各司其职，社区卫生站主要负责提供基本医疗用药指导、社区协调防疫物资等，社工负责沟通链接、志愿者则定期对患者进行电访或家访，了解具体情况。通过多方协同合作，慢病长者获得支持，逐步了解到自己身体状态，缓解因就医困难而产生的情绪不安等问题，化解了社区不安定气氛。

聚焦“共享”，建立卫生站熟人医患关系，盘活社区资源

“四位一体”公共服务模式，加强了社区居民与家庭医生及居委的互动，项目通过研发游戏化的健康体验活动，配合各类家庭医生签约服务宣传活动和健康教育，让家庭医生可以更好地在社区中开展服务，方便居民接受医疗服务，提升了居民自身的健康意识。同时，增加了居民对家庭医生的医疗服务的认识，增加了居民与医护人员、社区之间的联系，也增加其对医护人员的信任，有助推动健康社区建设。

J伯是来自湖北的一位患有2型糖尿病的患者。由于对桂城社区和医疗资源不熟悉，经常困恼就医问题。随着“四位一体”公共卫生服务模式推进，“家庭医生”签约服务在社区推广，J伯从健康服务接受者逐步成为健康服务提供者，转变为“健康卫士”志愿者，向社区居民宣传家庭医生，呼吁更多居民积极支持“家庭医生”签约服务。像J伯这样的志愿者，在社区中还有很多。截至目前，桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”公共服务模式推进计划培育的“健康卫生”志愿者共有195人，提供服务时数累计10230小时，开展服务和活动225场。志愿服务资源的调动，扩充了社区医疗支持网络，让社区健康资源更加丰富。

在“桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”公共服务模式推进计划推动下，“四位一体”公共服务模式构建的健康大联盟体系与桂城20多个社区建立起长期双向转介合作关系，超过20000名社区居民获得了医疗教育、个案管理、医疗信息更新、疾病筛查、用药指导等多元化服务，居民情绪舒缓、健康认知、家属支持等方面有了明显改善。此外，共动员了195人的“健康卫士”志愿者，组建社区医务志愿者队伍，为患者提供包括便民导诊、社区资源等非医疗性服务，累计服务达5000多人次，全面整合了社区医疗资源。

桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”公共服务模式推进计划下一阶段将继续联动社区力量，促使社会各方力量共同协作，深化“四位一体”公共服务模式，建立社区医疗服务平台，促使家庭医生专业能力的发挥，共同推动健康社区建设。