医学上，一般可以把降胆固醇药物给大致分为两大类：“他汀类药物”与“非他汀类药物”。而在“非他汀类降胆固醇药物”当中，较为常用的又有两大类：“依折麦布/海博麦布”与“降脂针（依洛尤单抗、阿利西尤单抗与英克司兰）”。

由于“依折麦布/海博麦布”与他汀一样属于口服类的药物，因此，不少担心他汀相关不良反应的高血脂患者常常会问：假如不想吃他汀，能用“依折麦布”或者“海博麦布”来替代他汀吗？

那么，“依折麦布”或“海博麦布”究竟是一类怎样的降胆固醇药物？它们能否替代他汀？我们又该如何使用，才能发挥出这类药物的最大价值呢？这篇文章就来仔细探讨一下。

医学研究已经证实，人体血液当中胆固醇的来源主要有两条途径：

途径一：由肝脏自我合成，约占总胆固醇的3/4；

途径二：消化道吸收外源性食物当中的胆固醇，占总胆固醇的约1/4。

而“依折麦布”或“海博麦布”正是专门作用于【途径二】的一类降胆固醇药物，它们通过针对性地减少小肠对食物当中胆固醇的吸收作用从而降低血液胆固醇水平，因此，也被称为【胆固醇吸收抑制剂】。

与之相对应的，“他汀类药物”则主要作用于【途径一】，通过抑制肝脏当中胆固醇的自我合成作用从而降低血液胆固醇水平，因此，他汀也被称为【胆固醇合成抑制剂】。

不得不说，与他汀类药物相比，“依折麦布”或“海博麦布”在安全性方面的确具有一定的优势。

2015版《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》有专门提到：依折麦布在不良反应发生率方面与安慰剂相似，具有良好的安全性和耐受性。而不像他汀类药物，在服用一段时间以后可能出现肝酶升高、肌肉不适甚至血糖上升等不良反应。

此外，在用药限制方面，“依折麦布”与“海博麦布”可谨慎用于妊娠期或哺乳期妇女，而所有的他汀类药物都禁止用于妊娠期或哺乳期妇女；“依折麦布”可安全用于重度肾功能损害患者，而部分他汀类药物须慎用或禁用于这类人群。

《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》

既然，“依折麦布/海博麦布”在安全性方面具有明显优势，那么，我们是不是应该考虑拿“依折麦布”或“海博麦布”来替代“他汀”，以解决很多人都存在的“他汀安全性焦虑”呢？

客观来说，并不推荐大家在没有充分理由的情况下，直接拿“依折麦布”或者“海博麦布”去替代他汀！原则上，只有确实对他汀不耐受的患者，才考虑拿“依折麦布”或“海博麦布”去替代他汀。

具体原因有以下两点：

其一，“依折麦布/海博麦布”在降胆固醇效力上弱于“他汀”

事实上，从降胆固醇作用机制的差异上，我们也可以很容易就判断出，这两类药物在药效上谁强谁弱。

“他汀”所针对的是血液当中胆固醇来源的“大头儿”，约占总胆固醇的3/4；而“依折麦布/海博麦布”所针对的仅仅是血液当中胆固醇来源的“小头儿”，只占总胆固醇的1/4。

2015版《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》所提供的数据显示：与安慰剂相比，单独使用“依折麦布”所能提供的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅仅为17%-23%。

2015版《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》

而按照2023版《中国血脂管理指南》的要求，降脂治疗应该以【中等强度他汀】作为起始用药。所谓【中等强度他汀】，则一般需要提供25%-50%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。

也就是说，单独使用“依折麦布”或“海博麦布”去替代“他汀”，一般难以提供同等强度的降胆固醇药效。

2023版《中国血脂管理指南》

其二，“依折麦布/海博麦布”在心血管保护证据方面少于“他汀”

如今，医学上之所以不断强化对于血脂的控制，其最终目的是希望有效降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生风险。因为，按照【脂质浸润学说】，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）向动脉血管壁内的“浸润”是促进动脉粥样硬化形成与发展的始动环节。

理论上，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每下降1mmol/L，动脉粥样性心血管事件的发生风险会减少约20%。而这种由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降所带来的心血管风险减少，就被称为降胆固醇药物的【心血管保护效应】。

虽说，“依折麦布”与“海博麦布”也积累了一定的心血管保护证据，但是，相较于“他汀”来说，这些证据无论是在数量还是质量方面，都远远不足！

也就是说，要想确保胆固醇下降以后能够带来足够的【心血管保护效应】，那么，就应该优先使用“他汀”，而不是“依折麦布/海博麦布”。

这也是为何明知道“他汀”具有一定的不良反应风险，但各类医学指南与专家共识仍然将“他汀”作为【首选】降脂药的关键原因。

2023版《中国血脂管理指南》

总而言之，只有已经使用过他汀并且的确发现无法耐受他汀的患者，才考虑拿“依折麦布”或“海博麦布”来替代“他汀”。大家不应该仅仅出于对他汀相关不良反应的担忧，就直接拿“依折麦布”或“海博麦布”去替代“他汀”！

毕竟，无论是在降胆固醇效力，还是在心血管保护证据的强度上，“依折麦布”或“海博麦布”都还不足以直接与“他汀”比肩。

事实上，要想真正发挥出“依折麦布”或“海博麦布”的最大价值，最好的办法是拿这类药物与“他汀”一起吃。

首先，从作用机制上来说，这两类药物可以做到“完美”互补。

要知道，原本胆固醇的【自我合成】与【吸收作用】是处于一种可调节的动态平衡状态。

当单用“他汀”抑制住胆固醇的自我合成时，消化道对于外源性胆固醇的吸收会明显增强；而当单用“依折麦布/海博麦布”减少胆固醇的吸收时，肝脏当中的胆固醇自我合成效应则会相应增加。

只有当同时使用这两类药物的时候，才能比较全面地“封住”胆固醇的主要来源并提供“1+1＞2”的降胆固醇效果。

其次，相较于“把他汀剂量翻倍”，“他汀+依折麦布/海博麦布”能提供更好的降胆固醇效果。

临床上，有一些高血脂患者原本的胆固醇水平很高，单用一种常规剂量的他汀并不能让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到理想水平。这时候，医生多半不会简单地选择“把他汀的剂量增加一倍”，而是常常会在“他汀”的基础之上增加“依折麦布”或“海博麦布”。

原来，他汀类药物具有这样一种特性，就是任何一种他汀在剂量增加一倍的时候，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的下降幅度仅会额外增加6%，这被称为【他汀类药物疗效的6%效应】。

而在他汀的基础之上增加“依折麦布”或“海博麦布”，则可以在单用他汀的基础之上额外增加至少18%以上的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。

因此，几乎所有主流的医学指南与专家共识均强调：当中等强度的他汀类药物无法让胆固醇水平达标时，应该在他汀的基础之上增加“依折麦布”或“海博麦布”，而不是简单地把他汀的剂量加倍。

此外，“依折麦布/海博麦布”与“他汀”的联用，有时候还可以帮助减轻他汀相关不良反应风险。

根据2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》的总结，包括肝酶升高、肌肉不适以及新发糖尿病风险在内的几种主要他汀相关不良反应，均为【剂量依赖性反应】。

2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》

也就是说，他汀吃得剂量越大，往往发生这些不良反应的风险就会越高。而适当降低他汀类药物的剂量，则可以避免某些不良反应的发生。

也正是基于这一原理，在医学上才专门提出：可以通过“减少药物剂量”或“隔日服药”等手段来解决他汀相关不良反应。

然而，他汀剂量的下降往往会带来降胆固醇效力的减弱，这时候，只有在“小剂量他汀”的基础之上增加“依折麦布”或“海博麦布”，才能保证原有的降胆固醇强度。并且，“依折麦布”或“海博麦布”由于安全性良好，一般不会带来额外的安全问题。

当然了，不得不承认，有少数患者的确对他汀类药物完全不耐受，哪怕把他汀的剂量降到很低的水平，也依然会出现较为严重的不良反应。

对于这类患者来说，就只能先尝试使用“依折麦布”或“海博麦布”来降低胆固醇。假如，单独使用“依折麦布”或“海博麦布”无法让胆固醇降到理想水平，则需要考虑将“依折麦布”或“海博麦布”给替换为“降脂针”，又或是直接增加“降脂针”。

总而言之，“依折麦布”或“海博麦布”是一类【胆固醇吸收抑制剂】，它们在降胆固醇的效力方面不如中等强度他汀，也没有他汀那么充分的心血管保护证据。因此，一般情况下，不能直接拿来替代“他汀”！

而“依折麦布”或“海博麦布”真正最大的价值在于：与“他汀”的搭配。这两类药物的相互搭配不仅可以提供“1+1＞2”的降胆固醇效果，还可用于应对他汀相关的不良反应。

只有完全无法耐受他汀类药物的患者，才不得不只使用以“依折麦布/海博麦布”为代表的“非他汀类”降脂药。

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期

3，选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2015）

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