翻开血脂化验单，不少人除了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与总胆固醇（TC）升高以外，还同时存在甘油三酯（TG）的升高。

在面对这种情形时，若只需要一种药物就能一并控制好这两类指标固然最好，可实际情况却是不同的降脂药在降低血脂的侧重点方面存在明显的差异。

比方说，他汀类降脂药、依折麦布与“降脂针”主要侧重于降低胆固醇；而贝特类降脂药、高纯度ω-3脂肪酸等则是侧重于降低甘油三酯。

那么，问题来了：当胆固醇与甘油三酯同时升高时，到底应该先降哪个指标呢？是先通过他汀把胆固醇给降下来？还是先使用贝特把甘油三酯给降下来？又或是，干脆同时使用这两类药物把它们一起降下来呢？

流行病学数据显示，冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病仍是当前我国城乡居民的首要死亡原因。

一直以来，医学上之所以会反复强调“要控制好血脂”，其最主要的目的就是希望以此来降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。

也就是说，不论是降胆固醇、还是降甘油三酯，我们的主要目的都是减少动脉粥样硬化的相关风险。

那么，究竟是降胆固醇、还是降甘油三酯，对预防或控制动脉粥样硬化的帮助更大呢？

根据目前学术界最被广泛接受的【脂质浸润学说】，动脉粥样硬化形成与不断发展的始动因素是以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为代表的“坏胆固醇”向动脉血管壁内的“浸润”与“渗透”。

反之，只要我们把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降得足够低，就可以大大延缓甚至阻止动脉粥样硬化的继续进展。

大量的临床研究已经证实：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1mmol/L，动脉粥样硬化性心血管事件（急性心梗、心源性猝死、脑血管意外等等）的风险便可下降20%-23%。

为此，非常权威的2023版《中国血脂管理指南》一开篇就明确提出：在所有的血脂指标当中，只有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）才是血脂干预的【首要靶点】！

2023版《中国血脂管理指南》

从这个角度来说，当胆固醇与甘油三酯同时升高时，我们应该将“控制好低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”作为更优先的目标，因为，这样做才更有利于充分降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。

既然，相较于甘油三酯（TG），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是需要优先处置的指标，因此，更偏重于控制胆固醇的他汀类降脂药自然就成为了应该优先考虑的药物。

从机制上来看，他汀类降脂药主要作用于肝脏当中一种可以影响胆固醇合成的限速酶，通过抑制胆固醇的自我合成，从而降低血液当中的胆固醇水平。

而从临床证据的角度来看，他汀类降脂药也的确拥有非常确切的“心血管保护效应”。比方说，最新的荟萃分析研究就发现：他汀类药物可以降低全因死亡9%，心肌梗死29%以及脑卒中14%。

为此，2023版《中国血脂管理指南》特别强调：中等强度他汀类药物应作为降脂达标的【起始治疗】！

2023版《中国血脂管理指南》

这里，也恰好呼应了前面所提到的内容。当胆固醇与甘油三酯同时升高时，我们应该优先控制好低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。而他汀这类主要用于降胆固醇的药物，则是起始治疗的最佳选择。

之所以要特别强调“中等强度他汀”，这是因为，研究发现我们国人的身体容易对“高强度他汀”产生不耐受。因此，退而求其次，只能将“中等强度他汀”作为首选药物。

临床上，目前使用较多的主要是第三代的长效他汀（一天只用服一次）。其中，阿托伐他汀10-20mg/天、瑞舒伐他汀5-10mg/天以及匹伐他汀1-4mg/天，均属于“中等强度/中等剂量”。

2023版《中国血脂管理指南》

事实上，对于胆固醇与甘油三酯同时升高的患者来说，先从他汀类药物开始吃起还有一项优势，这就是他汀也可以在一定程度上降低甘油三酯。

药学研究发现，他汀类药物除了可以有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以外，它们其实还可以让甘油三酯（TG）的水平下降约7%-30%（不同个体、不同他汀，效果会有所差异）。

也就是说，对于一些甘油三酯水平升高并不严重的患者而言，很有可能只需要使用他汀这一种药物，就可以让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与甘油三酯（TG）这两项指标都降回去。

由于甘油三酯的升高往往与不良生活习惯以及饮食结构等因素密切相关，因此，若是在他汀的基础之上还能做到改变不良生活习惯、调整饮食结构并加强运动锻炼的话，则更有把握让甘油三酯水平得到显著控制。

总而言之，当胆固醇与甘油三酯都升高时，他汀类降脂药既能最大程度地降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险，同时，还有希望一并让这两项血脂指标均得到改善！因此，他汀无疑是在这种情况下，应该优先考虑使用的药物。

当然，我们也不得不承认，并不是所有胆固醇与甘油三酯都高的患者均能仅靠他汀这一种药物就解决问题。

像那些吃了他汀以后甘油三酯下降并不明显的患者，又或是原本甘油三酯水平就超标比较严重的患者，往往仅靠他汀难以让甘油三酯完全达标。

而这时候，就需要考虑在他汀的基础之上增加专门降甘油三酯的药物了。

对此，刚刚更新的《中国血脂管理指南（基层版2024年）》专门指出：在接受了中等强度的他汀治疗以后，若甘油三酯（TG）水平仍在2.3mmol/L以上（正常值＜1.7mmol/L），那么，应该在他汀的基础之上，增加专门降甘油三酯的药物。

《中国血脂管理指南（基层版2024年）》

这里，专门用于降甘油三酯的药物主要提到了两大类：

第一，以高纯度、大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE）为代表的【处方级ω-3脂肪酸】；

第二，以非诺贝特、苯扎贝特为代表的【贝特类降脂药】。

目前，有研究显示，处方级二十碳五烯酸乙酯（IPE）4g/天可在他汀的基础之上进一步有效降低动脉粥样硬化性心血管事件风险达25%！因此，从“保护心血管”的角度来看，医学指南更推荐大家优先选择这种高纯度、大剂量的处方级二十碳五烯酸乙酯（IPE）来与他汀进行搭配。

需要注意的是，这里所提到的【处方级ω-3脂肪酸】与深海鱼油是完全不同的东西。前者是经过药监部门专门审批的处方药（Rx），而后者仅属于保健品或保健食品的范畴。

不过，现阶段，有一大现实因素限制了【处方级ω-3脂肪酸】这类药物的实际使用。这就是，当前在我国，可供选择的这类药物还太少。前不久虽有已经上市的新药，但价格不低且尚未进入医保报销范畴。

因此，在实操层面，更多时候医生还是会拿非诺贝特或苯扎贝特去与他汀搭配。

最后，还有一种比较特殊的情况。当这种情况出现时，或许真得在一开始就同时用上他汀类药物与贝特类药物。这就是，在胆固醇升高的同时，甘油三酯（TG）水平≥5.6mmol/L。

临床上，甘油三酯水平升高超过这一程度的患者，其实并不少见。尤其是在一些体型超重或肥胖、日常饮食不太注意、同时还有一定家族遗传因素的人群身上，很容易观察到甘油三酯的严重升高。

医学研究发现，一旦甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L，其所带来的危害就不仅仅局限于心血管系统了，而是可能带来另外一种致命性的问题：急性胰腺炎！

因此，《中国血脂管理指南（基层版2024年）》同样强调了：不论什么情况下，只要甘油三酯（TG）水平≥5.6mmol/L，那么，就应该及时启动贝特类、处方级ω-3脂肪酸又或是烟酸类等药物的治疗，以帮助降低急性胰腺炎风险。

《中国血脂管理指南（基层版2024年）》

这意味着，对于胆固醇升高同时甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L的患者来说，应该从一开始就同时启动他汀与非诺贝特或苯扎贝特的治疗。

综上所述，胆固醇与甘油三酯都高的患者，在常规情况下，应该先将“控制好低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”作为首要目标，起始使用的药物则是中等强度他汀。

很多时候，仅靠他汀就有可能让胆固醇与甘油三酯同时达标。

当然了，若单用他汀不足以让甘油三酯降至2.3mmol/L以内，那么，可以再考虑增加贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸。

一种比较特殊的情况是，在胆固醇升高的同时，甘油三酯已经≥5.6mmol/L。而对于这样的患者来说，则可能需要从一开始就同时使用他汀与降甘油三酯的药物。

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，社区成人血脂管理中国专家共识（2024年） 《中华全科医师杂志》 2024年3月 第23卷 第3期

3，中国血脂管理指南（基层版2024年） 《中华心血管病杂志》，2024，52（4）：330-337

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