在心血管专科病房里，经常会遇到这样的患者：平生第一次做“冠脉造影”检查就被医生告知“冠状动脉血管已经堵了80%以上，需要放支架”……

很多时候，患者本人及其家属都对此表示非常惊讶！明明每年都在做体检，心电图、心脏超声、胸部CT都没说“心脏有问题”，怎么心脏里的血管就这么“悄无声息地”狭窄了呢？

而对于广大的、还没有被确诊冠心病的朋友们来说，最想了解的无疑是怎样才能在还没发展到这么严重的程度以前，就及早应对这个问题。

医学上，【冠心病】的全称是【冠状动脉粥样硬化性心脏病】。

这种疾病的本质是动脉粥样硬化引起了冠状动脉的狭窄或闭塞，从而导致的心肌缺血、缺氧甚至坏死。

不过，在冠状动脉内，并不是只要血管有了一点儿狭窄，就一定会引起非常明显的“心肌缺血”现象。

这是因为，冠状动脉其实具有很强的扩张性。举例来说，正常情况下，在人体进入到剧烈运动的状态时，冠状动脉会明显扩张，使血流量增加到休息状态下的6-7倍，从而显著提升对心脏的血流供应。

所以，如果冠状动脉内只是出现了轻、中度的动脉粥样硬化性狭窄，很多时候其实并不会出现特别明显的“心肌缺血”表现。

经验显示，当冠状动脉内至少存在＞50%的血管狭窄时，“心肌缺血”的相关表现才会逐渐显现。并且，这些表现多半不会出现在平静状态下，而是在劳累、运动或情绪激动状态下才会比较明显。因为，只有在这些状态下，心脏对于血液的需求量才会显著增加。

这也就是为何，临床上，冠心病的诊断标准之一是“冠状动脉内的狭窄要超过50%”。

《稳定性冠心病诊断与治疗指南》

由此可见，当冠状动脉内的狭窄尚处于轻、中度时（＜50%），患者可能完全不会有任何“心肌缺血”的相关表现。这使得早、中期的冠状动脉粥样硬化性问题常常因为“无迹可寻”，而被大家所忽视。

除了轻、中度的冠状动脉狭窄常常“无迹可寻”以外，还有一个因素也是导致冠心病很难在早、中期被发现的重要原因，这就是：常规的健康体检项目很难在早期“看清”冠状动脉内的情况。

事实上，在常规健康体检当中，与心脏有关的检查项目并不算少。比方说，心电图可以观测到心脏的基本电活动情况。其中，像“ST段抬高”、“ST段压低”以及“病理性Q波形成”等特异性征象，被认为是比较典型的“心肌缺血”表现。

不过，很可惜，一般当这些特征性的心电图改变出现时，往往意味着冠心病已经发展到了比较严重的程度。而在冠状动脉内只有轻、中度狭窄时，往往心电图上不会有什么明显的异常。

再比如，心脏彩超能够从结构、大小以及功能等方面评估心脏，也是最为常用的一种心脏影像学检查技术。

然而，冠状动脉并不算非常粗大的动脉血管，并且，它们走行于心脏的表面，会跟着心肌组织的搏动而发生位移。这些因素都使得我们很难通过心脏彩超就“看清”冠状动脉的各层结构。

当然了，在有些情况下，心脏彩超也可以给冠心病提供某些辅助诊断价值。例如，若心脏彩超发现某个区域的心肌组织搏动明显减弱，那么，这可能提示这些心肌组织正处于缺血、缺氧或坏死状态。

但不得不承认，等心脏彩超都可以观察到明显异常时，这同样代表冠状动脉内的问题已经非常严重了。

此外，胸部X线摄影或CT平扫也能“照到”心脏。有时候，在X光或CT报告上还可以看到类似“冠状动脉钙化”这样的描述。

虽说，“冠状动脉钙化”从某种程度上讲也是动脉粥样硬化的一种表现。但是，有“冠状动脉钙化”并不意味着冠状动脉内就一定存在着狭窄。在一些中老年人群身上，“冠状动脉钙化”也可能只是动脉血管“老化”的一种表现。

总体而言，不论是心电图、心脏彩超还是胸部X光/CT，它们都都无法直观地“看到”冠状动脉内是否存在狭窄。

而一旦等这些检查发现了非常明显的“心肌缺血”征象时，又往往意味着冠心病已经发展到较为严重的程度。

因此，我们也很难通过常规的健康体检来有效地识别早、中期的冠心病。

目前，能够清晰评估冠状动脉内狭窄程度的检查手段主要有两种：

1，冠状动脉CT血管成像，也叫【冠脉CTA】；

2，冠状动脉血管造影检查，也就是【冠脉造影】。

这两种检查都利用了“血管造影剂（含碘对比剂）”来帮助冠状动脉“显影”。因此，能比普通的超声、CT平扫等检查提供更为精准的信息。

其中，冠脉造影检查是目前公认的诊断冠心病的“金标准”。不过，由于需要对动脉血管进行穿刺，且必须到心导管室才能完成检查，所以，很多人对这种检查还是存在着一定的恐惧感。

而相对来说，冠脉CTA则更容易被大家所接受。一般，通过静脉注入血管造影剂，并在普通的CT扫描室就可以完成检查了。

理论上，通过冠脉CTA与冠脉造影是完全有可能在冠状动脉内的狭窄尚处于轻、中度时就发现问题的。但是，这两种检查不光费用较高且需要使用“血管造影剂”并接受X线辐射，因此，它们都不适合作为常规体检筛查手段来使用！

让所有人都通过定期做这两种检查来排查冠心病，这无疑是一种“过度”的检查行为。

所以，一般来说，医生只会对“出现过疑似冠心病症状”的人群开具这两种检查。

这里，所谓“疑似冠心病症状”主要指的是【典型/不典型的心绞痛症状】。

根据《稳定性冠心病诊断与治疗指南》所提供的定义，【典型心绞痛症状】指的是同时满足以下三项条件的胸痛：

条件一：胸痛位于心前区、胸骨后，有手掌大小的范围；性质上属于压榨性疼痛、憋闷感与紧缩感，而不是针刺或刀割样疼痛；可以伴随有呼吸困难；持续时间则多为3-5分钟或数十分钟，一般不会是仅仅几秒钟。

条件二：胸痛不是在安静状态下随机出现的，而是多有明显的诱发因素，比如剧烈运动、劳累以及清晰激动等。

条件三：休息或者舌下含服硝酸甘油以后，胸痛症状会有明显的缓解。

而仅仅只满足其中任意两个条件的胸痛，则属于【不典型心绞痛】。

《稳定性冠心病诊断与治疗指南》

目前的医学理念认为，曾经出现过【典型/不典型心绞痛】的人，患上冠心病的概率会明显升高。因此，针对这一部分人开展冠脉CTA或冠脉造影检查是相对合理且值得的。

也就是说，大家若想尽早发现冠心病，关键是要在平时注意自己有没有出现过【典型/不典型的心绞痛症状】。假如出现过，那么，应该尽早到医院接受冠脉CTA或冠脉造影的筛查。这样一来，才会更有希望在冠心病还不太严重的时候，就将其提前诊断出来。

事实上，从前面的内容当中，大家已经可以明显体会到：想要刚刚好在早、中期及时发现冠心病，这并不是一件容易的事情。这也就是为何，很多冠心病患者一经确诊，血管就已经发生了非常严重的狭窄甚至完全的堵塞。

也正是因为心血管的专科医生都非常明白这样一个道理，因此，他们才反复强调：面对动脉粥样硬化性心血管疾病，“预防”往往更重于“检查”。

而“预防”所针对的主要是引发动脉粥样硬化的各种心血管危险因素，比如高血压、血脂异常、糖尿病以及不良生活习惯等等。

按照“脂质浸润学说”，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）向动脉血管壁内的“渗透”是动脉粥样硬化形成与发展的始动环节。而高血压与糖尿病以及各种不良生活习惯对于血管内皮的损伤，则会共同推动这一过程。

因此，与其想着等到动脉粥样硬化狭窄已经形成了再去发现它，倒不如趁着它还没有完全形成的时候，就及早阻止或者延缓它的发展。这才是能够从根本上应对动脉粥样硬化这种疾病的措施！

具体来说，大家要趁着还没有出现任何胸痛症状以前，就改善各种不良的生活习惯，比如吸烟、酗酒、久坐不动、饮食不健康等等。

与此同时，还要充分重视在常规健康体检当中所发现的高血压、血脂异常以及血糖升高等问题，这些都是非常明确的促动脉粥样硬化危险因素。通过健康生活方式的干预与合适的药物治疗，完全有希望将这些指标给控制在理想的范围以内，从而大大降低动脉粥样硬化的发生风险。

综上所述，冠心病在早、中期的时候常常没有特别明显的迹象，而常规健康体检同样难以发现问题。这也就是为何，在临床上，不少冠心病患者一经确诊，就会发现血管存在严重狭窄。

若想尽量避免这种情况的发生，一方面，大家平时需要特别关注【典型/不典型的心绞痛症状】，一旦出现，应该尽早通过冠脉CTA/造影来排查冠心病；而另一方面，则是需要长期控制好血压、血脂、血糖等指标，通过管理心血管疾病的各项危险因素将这些风险给扼杀在摇篮之中。

【参考文献】

1，稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识 《中国介入心脏病学杂志》 2017年10月 第25卷 第10期

2，稳定性冠心病诊断与治疗指南 《中华心血管病杂志》 2018年9月 第46卷 第9期

3，中国心血管病一级预防指南 《中华心血管病杂志》 2020年12月 第48卷 第12期

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