孙阿姨今年58岁了，本以为一个多月前忽然摔倒，在医院诊断出脑梗死已经是非常不幸的事情了，可在脑梗死住院治疗期间，更不幸的事情也发生在了孙阿姨身上。
孙阿姨本身有着十年的高血压病史，但血压控制一直不是很好，住院期间除了吃常规的降压药物之外，医生还给孙阿姨开了辛伐他汀调节血脂。但在住院治疗十天后，孙阿姨出现全身肌肉酸痛伴乏力，尿液呈深棕色的症状。
医生怀疑孙阿姨出现了使用他汀类药物的严重不良反应——横纹肌溶解，查CK 2258 U/L，CK-MB 220 U/L；遂停止使用辛伐他汀，并给予碱化尿液、利尿、止痛、等对症处理。
经过连续两周的治疗之后，孙阿姨肌肉酸痛的症状缓解、各项生理指标及肝肾功能也基本恢复正常，前前后后在医院折腾了快一个月，孙阿姨才终于回到她熟悉的家中。
医生表示，孙阿姨本身的血脂水平是比较高的，回家后除了注意控制血压以外，也需要严格控制血脂水平。
但鉴于孙阿姨服用辛伐他汀之后出现严重的不良反应，换用其他他汀类药物也不能耐受的特殊情况，医生给孙阿姨开具了目前新型的降脂药物——PCSK9抑制剂。
但孙阿姨却对此有所疑问：她倒是听同小区的朋友们使用过他汀类药物，但却从未听过PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂是什么？又有着什么样的作用？
一．新型降脂药物——PCSK9抑制剂要想知道新型的降脂药物PCSK9抑制剂具体是什么，又是如何发挥降脂作用的，我们首先得知道什么是PCSK9。
PCSK9的全称是前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型，是主要由肝脏细胞的PCSK9基因所编码表达的一种蛋白质。
PCSK9可以与肝细胞表面的低密度脂蛋白受体（低密度脂蛋白受体）相结合，使低密度脂蛋白受体被内吞入细胞溶酶体中降解。
低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）通过与低密度脂蛋白受体相互作用而被细胞摄取，肝细胞膜上的低密度脂蛋白受体减少，也会使得被细胞摄取的低密度脂蛋白胆固醇随之减少，从而升高血浆中的低密度脂蛋白胆固醇水平。
也就是说，当血浆中的PCSK9浓度较高时，会造成低密度脂蛋白胆固醇水平随之升高。而血浆中的低密度脂蛋白胆固醇水平较高时，常常会增加机体患心血管疾病的风险。因此，对于低密度脂蛋白胆固醇水平较高或者是有心血管疾病发生史的人群（脑梗死、心肌梗死），都是推荐进行降低密度脂蛋白胆固醇治疗的。
PCSK9抑制剂通常指的是PCSK9的特异性抗体，比如阿利西尤单抗和依洛尤单抗。
它们能够特异性的与血浆中的游离PCSK9结合，而只有游离的PCSK9能与低密度脂蛋白受体结合。因此，血浆中游离PCSK9减少，被PCSK9降解的低密度脂蛋白受体也相应减少，再循环到肝细胞表面的低密度脂蛋白受体随之增多，让肝脏细胞能够从循环中清除更多的低密度脂蛋白胆固醇，从而降低血浆中低密度脂蛋白胆固醇水平。
简单的说，PCSK9抑制剂可将减少血浆中的PCSK9浓度，从而降低低密度脂蛋白胆固醇水平，降低服药者心血管疾病的发生风险。
目前也有相关的研究表明：心血管疾病患者使用PCSK9抑制剂可使其发生重大不良心血管事件复合终点（的风险降低如可以显著降低心肌梗死、脑梗死的发生风险），心血管事件造成死亡风险也较低，
因此，PCSK9抑制剂是非常优良的一种新型降脂药物，就算与经典的他汀类药物相比，PCSK9抑制剂仍具有许多的优点。
二. PCSK9抑制剂的优点1.降脂能力强：
PCSK9抑制剂以剂量依赖的方式降低低密度脂蛋白胆固醇,具有极好的降脂能力。具体来说，使用最大剂量的PCSK9抑制剂最多可使低密度脂蛋白胆固醇浓度在原低密度脂蛋白胆固醇水平上降低70%；若在使用他汀类药物治疗的基础之上加用PCSK9抑制剂的话，最多可再降低60%低密度脂蛋白胆固醇浓度。
除此之外，PCSK9抑制剂还可降低脂蛋白a水平（18%-36%）和甘油三酯水平（12%-31%），轻度增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平（5%-9%）。与常用的他汀类药物相比，PCSK9抑制剂具有较强的降脂效果（他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇幅度为30%-63%）；
2.用药方便：
现有的PCSK9抑制剂有效消除半衰期为11-20日，也就是说，使用PCSK9抑制剂进行血脂控制的话，一般只需要每个月皮下注射1-2次的PCSK9抑制剂即可，并不需要每日使用。但即使是半衰期较长的缓释剂型的他汀类的药物，通常都需要每日睡前服用一次，与之相比，使用PCSK9抑制剂更加省心。
3.副作用小：
除了能诱发过敏之外，PCSK9抑制剂基本没有明显的毒副作用。
通过分析临床试验的汇总数据，我们发现：患者普遍对现有的PCSK9抑制剂具有良好的耐受能力，最常报告的不良反应是轻微的局部注射部位反应(例如，红斑、疼痛或瘀斑)，目前尚未观测到使用PCSK9抑制剂的人群出现肌肉毒性和肝酶升高的现象，也基本不与其他药物发生相互作用。
此外，PCSK9抑制剂在使用过程中并没有明显的肝肾毒性，肝肾功能的损伤也对该药的代谢排泄也没有较大影响，即使是肝肾损伤者使用PCSK9抑制剂也无需调整剂量。
而他汀类药物在治疗过程中，肝肾功能损伤、横纹肌溶解等不良反应的发生率较高，使用过程中还需注意与其他药物的相互作用。
总的来说，与常用的他汀类药物相比，PCSK9抑制剂在很多方面都较大的优势，由此看来，是一种十分适宜长期使用的降脂药物。
但出于多种原因，PCSK9抑制剂的使用并没有得到广泛的推广，目前临床上各指南推荐用于降低心血管不良反应事件发生风险的首选药物仍然是他汀类药物！
三．PCSK9抑制剂未广泛使用的原因1. 长期安全性资料不太稳健
阿利西尤单抗和依洛尤单抗是上市最早的两个PCSK9抑制剂，均是在2015年经由FDA批准上市，距今只有短短八年。更是分别在2019，18年才在中国获得批准上市，在中国使用时间只有短短四五年光景；而最早上市的他汀类药物洛伐他汀却可以追溯到1987年，至今已有三十六年之久。由此可见，他汀类药物具有更加丰富的临床使用经验，相关安全性研究也比较完备。
与之相比，PCSK9抑制剂的安全性研究以及使用经验的摸索仍具有完善的空间，尽管从目前的数据统计结果来看，PCSK9抑制剂具有良好的安全性，但其长期使用的安全性资料仍不太明确，还需经过时间的沉淀与验证，这是阻碍其在临床广泛使用的原因之一。
2.使用方式
PCSK9抑制剂是通过皮下注射进行给药的，对于无法耐受疼痛或掌握皮下注射方法的人群来说，使用PCSK9抑制剂存在一定的困难，口服的他汀类药物才是他们的更优选择。
3.价格
尽管PCSK9抑制剂具有强大的有效性以及安全性，但其高昂的价格是阻碍其在临床广泛使用的另一个重要原因。以依洛尤单抗为例：在依洛尤单抗未进入医保目录之前，每一针依洛尤单抗的价格高达上千元；每年的降脂治疗费用大更是超过万元；就算其在2021年进入医保之后，依洛尤单抗的单针的价格仍在几百块元/支，一年的降脂费用还是十分高昂。与之相比，集采的他汀类药物就特别便宜了，几乎每个家庭都能够负担。
因此，在考虑到价格因素之后，在能选择的情况下，很多患者还是倾向于使用他汀类药物。
4.使用的局限性
作为一种人源化的单克隆抗体，PCSK9抑制剂在使用时引起过敏的概率较其他降脂药物高，在第一次使用时应尤为注意！
因此：并不是所有人群都适宜使用PCSK9抑制剂，对于该类药物过敏的人群是严禁使用的，否则可能会出现严重的不良反应，重者可危及生命。
总而言之，尽管PCSK9抑制剂降脂强度大于他汀，目前的研究显示副作用也较小，是十分适宜长期使用降低血脂的药物。但是基于成本、需要定期注射以及缺乏长期安全性数据等因素，都影响着患者决定是否开始PCSK9治疗，是阻碍其在临床广泛运用的重要原因。
基于这些原因，临床通常只会在某些特殊情况下，会推荐患者使用PCSK9抑制剂。
心血管疾病患者在使用他汀类药物+依折麦布治疗6-8周后，低密度脂蛋白胆固醇水平仍显著≥70mg/dL(1.8mmol/L)的高危患者，可以考虑加用PCSK9抑制剂进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平。当然，在经济条件允许的情况下，心血管疾病患者在使用他汀类药物后，低密度脂蛋白胆固醇水平仍显著≥70mg/dL(1.8mmol/L)时，也可选择直接加用PCSK9抑制剂，而不加用依折麦布。
不能耐受大剂量他汀类治疗（使用他汀类药物治疗后出现较重不良反应如肝酶升高，肌痛等），且使用低剂量(或不用)他汀类加依折麦布后低密度脂蛋白胆固醇不能降至70mg/dL(1.81mmol/L)以下。
当然，这些其实并不是使用PCSK9抑制剂的硬性条件，只是基于各方面因素所提出的建议而已。如过在不介意PCSK9抑制剂长期安全性资料不太稳健、皮下注射的使用方式以及较为高昂的价格的情况下，是完全可以通过和医生沟通，选择使用PCSK9抑制剂的，以享受其独特的优势。
我们的孙阿姨，就是在无法耐受各类型的他汀类药物情况下，开始考虑是否使用PCSK9抑制剂。孙阿姨本身对于新事物的接受能力很强，皮下注射的给药方法掌握起来也很快，而且医保报销后PCSK9抑制剂的价格也在孙阿姨的接受范围之内。再加上孙阿姨本身就经常忘记定时服用药物，高血压控制不佳和孙阿姨依从性不好有着很直接的关系，所以，一个月只用使用1-2次的PCSK9抑制剂就很受孙阿姨中意了。
与传统的降脂药物相比，PCSK9抑制剂具有其独特的优势。除了过敏的人群以外，几乎所有有降脂需求的人群都可以选择使用PCSK9抑制剂进行降脂治疗。当然，我们并不建议大家盲目的追求使用新型的降脂药物，应当全面衡量自身状况，理智的与主治医生交流，选用最适宜自己的治疗药物。适宜自己的，才是最好的。
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