▲皮持衡（左一） 国医大师（1940年-）
皮持衡，第四届国医大师，江西中医学院附属医院主任中医师、二级教授、博士研究生导师，擅长诊治中医内、儿科疾病，尤其对肾系病证具有丰富的临床经验，现将皮教授活用三仁汤辨治慢性肾病经验介绍如下，以飨同仁。
慢性肾病，是临床多种肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮肾炎、肾病综合征等迁延难愈，患者尿液和血液相关指标、肾脏病理学及影像学发现异常，或肾小球有效滤过率低于60％的肾脏疾病的统称。皮持衡认为，慢性肾病病变机理多与湿热、湿浊相关，故临床运用三仁汤为主辨治疗效颇佳。
病因病机
慢性肾病多属中医水肿、淋证、腰痛、关格等范畴。皮持衡在长期临床工作中发现，慢性肾病固然以正气虚损（肺、脾、肾功能失调为主）为本，但邪实的阻滞、结聚、干扰在其发展变化中的作用同样非常重要而不可忽视，其中尤以湿热、湿浊最为基本。在慢性肾病中湿热、湿浊之邪可从外感受，是致病因素；也可在病变过程中自内产生，反作用于机体而为病。两者交相作用，形成恶性循环而致病情迁延。
湿热之邪在慢性肾病病程中极为常见。外感湿热或寒湿伤表、郁久化热；嗜食酒醴辛辣肥甘或情志不遂，酿蒸湿热；长期服用激素或过用壮阳之品致热与湿合，都可使湿热之邪侵扰而存在于慢性肾病多种病证及其不同证型、分期中。湿热交蒸阻滞，或蕴结于肺，或浸淫于脾，或损伤及肾，以致肺失治节、脾失转输、肾失开合，使津液代谢发生障碍，湿热、湿浊又自内生，形成内外合邪的复杂病况。湿邪黏滞，热邪熏蒸，热蒸湿动，湿郁热生，相互蕴结胶着，病机趋势既可从湿化寒伤阳，又可从热化燥伤阴，故治疗较为棘手。临床可见，慢性肾病病程中各种感染的发生，蛋白尿、血尿及水肿的出现，与湿热邪炽都有一定的关系。
慢性肾病中的湿浊之邪多因脏腑功能失调而由内产生，尤与脾肾功能失常关系密切。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”脾运化水液，其转运输布是体内津液正常运行的关键；“肾者水脏，主津液”（《素问·逆调论》），为肺脾气化之根，肾元之气化是津液代谢的动力。若脾胃阳气虚损，失却运化转输之功，水谷精微则不从正化，“水反为湿，谷反为滞”；肾阳虚损、肾气不足，失于温煦、蒸腾，不能促进水液的清浊泌分，则水聚湿凝，均可致湿浊内蕴而因虚致实。湿浊垢秽滞着，不仅壅遏三焦水道，阻碍三焦气机气化，而且遏阻脾肾阳气，使之不能振奋，升降开合失司，水浊不泄而留滞，以至血液中的浊毒物质不能正常从肠道、小便清除。
湿热、湿浊病机在慢性肾病病程中常并存或互相转化。湿热邪气性善弥漫、阻遏中焦，使脾胃运化功能失调、中阳受损，体内正气亏虚而致湿浊内生；湿浊凝聚久滞，壅滞三焦、困遏下元，水液清浊难分，水湿郁久生热则湿热蕴结。由此热处湿中、湿凝成浊、湿浊郁热，湿热与湿浊相互影响、相互为患，成为慢性肾病错综复杂病机的基本环节，贯穿在其发生发展变化过程的始终，使疾病迁延反复、缠绵难愈。慢性肾病临床中，神疲乏力、身重困倦，面目或肢体浮肿，口黏腻、咽喉肿痛，脘闷、腹胀食少甚至呕恶，小便混浊、多泡或有絮状悬浮，大便不爽或溏垢等症，舌苔黄腻或白腻，脉滑或缓，均是湿热、湿浊阻滞、结聚的具体表现。故应该明确提出，慢性肾病中的湿热证、湿浊证不应单纯视为标证。
辨治体会
三仁汤为主，随症化裁 基于湿热、湿浊是慢性肾病复杂病机基本环节的认识，皮持衡常运用三仁汤化裁，通阳化气、升清降浊、行湿清热，辨证治疗多种慢性肾病。而针对其不同原发病，又酌情灵活配伍其他方药。如慢性尿路感染者，用三仁汤配合三草（白花蛇舌草、车前草、金钱草）回毒银花汤；慢性肾小球肾炎者，三仁汤加三子（覆盆子、菟丝子、诃子）参苓白术散；肾病综合征者，加用三仙（仙茅、淫羊藿、仙鹤草）十全大补汤；红斑狼疮性肾病，加用知柏一贯煎；梗阻性肾病者，配合三金（金钱草、海金沙、鸡内金）导赤散；慢性肾病导致慢性肾功能衰竭，则以三仁汤化裁，加复方丹参滴丸、三七粉等。合用之方，每每采用隔日或隔周交替煎服之法，以便患者适用与坚持治疗。
行湿化浊法贯穿治疗全过程 慢性肾病既以湿热湿浊蕴结、三焦气化失常为疾病全过程的基本病理变化，化湿泄浊清热、宣畅三焦的基本治法就势必贯穿始终。三仁汤之组方，用药看似平淡，却是“取轻清之品，走气道以除湿”，合众药之力，“辛开肺气宣达于上，芳化燥湿和降于中，甘淡渗湿利窍于下”，斡旋三焦，重在通行阳气，调整脏腑机能，增强抗病祛邪的能力而又以祛湿为核心，达到阳气敷布，湿浊消散、湿热清化之目的。临证时，可根据具体病证及分类的不同、上中下三焦病位的偏倾、寒热虚实情况的偏重等，灵活变通、巧妙化裁。
活血化瘀应用始终 慢性肾病迁延日久，还常导致气血运行不畅，脏腑、经脉血行阻滞，出现舌质暗淡或有瘀点瘀斑、面色晦暗或暗滞、肌肤干燥粗糙、腰痛固定、脉细涩等证候，即所谓“久病入络”。故慢性肾病治疗时应用活血化瘀也必不可少，且宜早期介入并全程施用，以提升疗效和延缓肾病之进行性恶化。血瘀轻者，可治以和营通络，如当归、川芎、桂枝、茜草等；血瘀重者，则治以活血化瘀，如桃仁、红花、地龙、水蛭等。然而慢性肾病终多本虚，活血化瘀宜选用作用较缓和药物，如丹参、牛膝、鸡血藤、红花、益母草等。其邪偏湿热者，宜选性平或微寒活血药，如丹参、赤芍、蒲黄、茜草等；湿浊阻遏者，则应注意行气血化瘀滞，可选用郁金、川芎、延胡索、泽兰等。
▲当归
中成药并用，提高疗效 慢性肾病病程长久，病情错综，复杂多变，用药、处方很难从一，而患者接受治疗须旷日持久，用药单一，同时汤药服用过多，增添了患者胃肠负担，会降低患者对治疗的依从性。皮持衡临证时常采用一方汤剂配合一二种中成药给服的方法，既减轻患者负担，降低药物的不良反应，又能合理用好药、用足药，对于稳定病情、提高疗效非常有益。
效不更方甚为重要 “效不更方”也称“守方”。慢性肾病病程冗长，其治疗往往需要较长时间，短则数十日、数月，长则逾年数载，宜守方耐心待效，不应动辄变法更方。临床应遵循以下原则守服：其一，临床症状或实验室检验改善或明显好转；其二，临床症状或实验室检验无明显改善或好转，但病情无变化；其三，临床症状或实验室检验有或增或减的变化，而病因病机如故。
善后调理总不离脾 慢性肾病病机，始终免不了“水湿”的存在，而“脾”正是水湿输布、运化的中枢环节。故未病和脾、已病理脾、善后益脾乃为至要。其要可概括为：
1、药物调理：继服治疗性药物，益气健脾，调和脾胃。虽然病情初步控制，但欲使其稳定、避免反复，一段时间（1～2年）的维持性治疗很有必要，否则疾病一旦复发，稳定与治愈将更难为之。可据其病证类型、病情轻重、体质状况，选择二三种中成药、或将获效之方药制成散剂、丸剂调治。
2、饮食调养：忌食碍胃伤脾食物。饮食除了要做到优质低蛋白，忌食海鲜、豆制品类、动物内脏外，还要做到低脂、低糖、低盐，忌食辛辣、煎炸、油腻以及牛肉、狗肉、香菜等发物。3、精神情绪调节：条达肝气，以防扰“脾”。宜保持精神愉快，情绪稳定；作息有规律，不过劳，注意休息，节制性生活，避免受凉，保持二便通畅等。此外，实验室指标监控也很有必要。如定期复查尿液、肾功能、双肾B超等，借以了解与掌握病情动态，保障善后调理成效。
典型医案
黄某某，女，时年59岁，2009年6月2日初诊。述既往有尿路感染病史，发现蛋白尿已3年，尿蛋白在（+）～（++）之间。近1个月来乏力腰酸，大便时干时稀，有时尿频、尿急。检查：尿蛋白（++）、红细胞3～5个/HP、白细胞（+++）。舌暗红，有细裂、苔薄黄略腻，脉弦滑。此湿热蕴结下焦，宜清化湿热、行血和中。
处方：方用三仁汤加减。杏仁10g，豆蔻10g（后下），薏苡仁30g，半夏10g，通草6g，竹叶10g，乌贼骨24g，茜草6g，当归20g，川芎20g，半边莲30g，白马骨30g，槐花15g。
7月7日二诊：仍感乏力，大便日行一二次，尚成形，偶有尿频急，偶感心悸。舌暗红、苔薄黄，脉沉弦滑。检查：尿蛋白（+）、红细胞1～3个/HP、白细胞（±）。证情好转，守方去半边莲，加丹参15g，继服。
9月8日三诊：自述无明显不适，纳寐可，小便利，大便量较少，偶有胃脘胀。舌暗红有瘀斑、苔薄黄，脉沉弦滑。检查：尿蛋白（+）、红细胞2～3个/HP、白细胞（±）。证情进一步稳定，守上方去白马骨、槐花、丹参，加鸡血藤30g。另拟一方：桃仁10g，红花6g，生地黄10g，牡丹皮10g，泽泻10g，山药10g，土茯苓30g，山茱萸15g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，两方隔日交替服，以巩固疗效。
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年3月20日第五版， 傅春梅、张光荣、余俊英、曾琴 江西中医药大学，徐友妹 江西中医药大学附属医院】
