小青龙汤治喘是否用麻黄之我见 作者/吕翠田，王伟，曹玉净 《伤寒论》中第40条论小青汤证： “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。 原文指明了该证的病机、临床表现及或然症，在方后注文中有或然症的加减处理。本方用于风寒外束、水饮内停之咳喘，此为主证，但在或然症中出现“…或喘者…”，且有“…若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖……”的处理。那么此二种喘是否一样？麻黄功可宣肺平喘，是否应当去除呢？ 关于麻黄去留的问题有争议，相关注解有： ①原书方后注文末提出“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”，认为可能属文字性错误，当有麻黄，不可去之。 ②林亿注解“以麻黄发其阳故也”，认为麻黄性辛散，易致阳气发散，当去之代以肃降之性的杏仁以降气平喘。 但遗憾的是，上二种观点的解释均不甚充分。 若有麻黄，即将“去麻黄”视作衍文，那么，何以在方后或然症中，竟有4处都提到“去麻黄”，衍文能反复出现并如此一致吗？显然衍文的解释过于笼统。 如果“去麻黄”正确，岂不与小青龙汤组方有麻黄矛盾？小青龙汤证病机为外感寒邪，水饮内停，麻黄性辛温，是用于治疗风寒外束、肺气被遏的良好药物，药证相合，正该用麻黄，又怎能弃之呢？《方剂学》(教材书)中小青龙汤组方也未去麻黄。在临床应用中，医者并无用小青龙汤不加麻黄的禁忌。 作者观点 对此，我认为应作如下理解：小青龙汤组方中有麻黄，或然症对喘症的处理，存在去麻黄和不去麻黄的两种情况，这并不矛盾，却恰好提示小青龙汤本证之喘、或然症之喘不同。 由于肺气的生理功能既可宣发又可肃降，二者相互协调，病理情况下，外感表邪所致之喘多责之于肺气被遏，不能正常向外宣发，而内停水饮所致之喘多责之于水饮上犯于肺，肺在内失于肃降，两种病机所致的肺功能异常不同。 小青龙汤本证之喘属外感风寒之邪，内有水饮上犯，因在外感之前未见发水饮之喘(若有，仲景当称之为“喘家”)，故外感风寒之邪既为本因致喘，又为诱因致水饮上犯作喘，从病因看，祛除风寒之邪就是除去致喘的本、诱因。 麻黄功用重在宣发解表、祛风寒邪气，其作用是不可替代的，方中五味子敛降肺气，干姜、细辛温化水饮，半夏祛痰饮，故小青龙汤组方中必有麻黄，有麻黄的小青龙汤用于治既有外感风寒，又有水饮内停之喘，甚至单有外感风寒，无水饮内停也可用。 或然症中去麻黄加杏仁所治喘，属无明显外感，单因内停水饮上犯，影响肺气肃降所致。因无明显外感，处理或然症中喘则去宣发之麻黄，代以助肺气肃降而平喘的杏仁，这种替代正说明两种喘是有区别的，或然症中若不去麻黄并加杏仁所治喘仍为小青龙汤本证之喘。 余在临床中体会到小青龙汤治喘不拘于有无外感风寒，可用于治不兼表邪，单因寒痰冷饮致肺气不降的喘，此即属“去麻黄加杏仁”所治之喘。 由此可见，小青龙汤在应用中当分清其喘有无表证，若属外感风寒，内有水饮之喘，当用麻黄；若无表邪，纯因水饮上犯之喘，去麻黄代以杏仁。仲景实际在此告诉我们两种不同的应用，当细细体会才可理解。