新规下，常见病、多发病、慢性病等将不区分医疗机构级别、系数，实行同病同支付。这一举措意味着大型三甲医院看阑尾炎、糖尿病等常见病慢病有可能赔钱，这将有利于分级诊疗的开展，更多的常见病、多发病患者将留在基层，利好基层医疗机构。
来源：诊锁界综合
编辑：太微
就在春节前的最后一天1月27日，国家医保局官方网站发布了一份重磅文件《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（下简称《管理规程》），同时废止的还有此前发布的两个试行版文件《按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)》(医保办发〔2021]23号)和《按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》(医保办发[2021〕27号)。
这标志着按病种付费正式在全国推行，其中多项内容与此前发布的试行版有变化，且与基层医疗机构及非公医疗机构息息相关。诊所界进行了整理汇总。
再提完善“1+3+N”多层次医疗保障体系，利好商业健康险等补充医疗险发展，医疗支付多元化趋势下，商业健康险对医疗机构正在变得越来越重要。在此次发布的《规程》中总则第四条明确提到要完善“1+3+N”多层次医疗保障体系下的按病种付费经办管理，加强按病种付费与医疗服务价格改革、集中带量采购、医保目录谈判、商业健康保险、基金监管等工作的协同，做好与即时结算、直接结算、同步结算的协同推进。根据去年9月医保局新闻发布会上的内容，“1+3+N”,其中“1”是要构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是要完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”为引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。此后12月份的全国医疗保障工作会议明确了2025年医保工作的重点方向，将健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求排在工作前列。
支付系数改革，探索全省统一DRG分组。常见病、多发病、慢性病等将不区分医疗机构级别、系数，实行同病同支付。这一举措意味着大型三甲医院看感冒发热、糖尿病等常见病有可能赔钱，这将有利于分级诊疗的开展，更多的常见病、多发病患者将留在基层，利好基层医疗机构。《规程》第五章核心要素管理中明确提及对占基层医疗机构病例比重较大，医疗费用相对稳定，变异系数较低且适宜基层医疗机构开展的常见病、多发病、慢性病等，可设置基层病种，不区分医疗机构级别、系数，在统筹地区实行同病同支付。
结算改革，基金预付、即时结算。这将有利于医疗机构盘活流动资金，避免资金占用情况。第七章第二十五条:按照规定建立医保基金预付制度。满足基金预付条件的地区，要合理确定预付金基础规模，结合定点医疗机构年度综合考核、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1个月左右。规范预付金管理流程，做好对账核算工作，会同财政部门强化监督。第二十六条：积极推进医保与定点医疗机构即时结算，与以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式做好衔接。可预留一定比例(不超过5%)作为质量保证金，结合考核评价情况在年度清算进行拨付。
医保基金监管进一步趋严，审核全覆盖，审查核查常态化，同时严查高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题，鼓励社会各界参与监督。《规程》第八章审查核查第二十八条:推进智能审核全覆盖，常态化开展医保数据筛查分析，完善随机抽查检查机制，提高日常审核核查能力，强化基金安全防控。第二十九条 对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，推进按病种付费智能审核。对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审，对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题开展核查。第三十条 对审核核查工作中发现的疑点问题，经办机构及时向定点医疗机构反馈，畅通申诉渠道，按规定对违规费用予以拒付或追回。应当由医保行政部门处理的问题线索，应及时移交。第三十一条 畅通投诉举报途径，支持并鼓励社会各界参与监督，实现多方良性互动。
医保资金结余留用，医疗机构需要从过去增加病人的营利模式转变到控制、节约医疗成本来赚钱的模式。过去，在粗狂发展阶段，患者收的多、病人花的多医疗机构就越赚钱，但按病种付费实施后将更多强调成本控制，病人花的多反而有可能亏钱，还有可能需要补充超支部分的费用。《规程》第九章结余留用的第三十二条：建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理的积极性。第三十三条：结合地方实际科学合理确定结余留用的具体办法。可以从按病种付费预算、按病种应支付金额、按项目付费记账金额、单个病例医疗费用与病组病种支付标准等方面，确定结余和超支的比例、分担比例、合理区间值等。做好实施前的数据模拟测算。引导定点医疗机构通过合理提供医疗服务获得结余，对其合理超支部分进行共担。
值得关注的是与该《规程》同日在网站发布的还有《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》。
面对愈加严厉和常态化的医保监管，合规将是各个医疗机构必须遵守的底线，2025年3月26日-3月28日在成都举行的第六届中国诊博会上将推出医保合规大讲堂，欢迎踊跃报名参会~
附：国家医疗保障局办公室关于印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》的通知
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