随着现代社会工作节奏的加快和生活方式的改变，肩关节疾病成为了越来越多人的健康困扰。其中，肩袖损伤作为一种常见的肩关节疾病，因其复杂的病理特点和临床表现，往往容易被误诊或忽视。

患者黄先生今年52岁，是一名机关工作人员。

近两个月来，左侧肩关节出现疼痛无力伴活动受限，肩外展、背屈受限。经过推拿治疗、游泳锻炼及社区肩部理疗、按摩针灸等治疗后，症状稍有缓解，但效果不佳。

于是来到龙脊康就诊，希望获得更有效的治疗。经过一次治疗后，患者自诉左侧肩关节外侧疼痛减轻。

肌肉检查：左侧冈下肌小圆肌紧张，冈上肌压痛，外展肌力减弱征，内外旋肌力减弱征，右侧肘关节屈肌总腱、肘肌压痛。

活动度评估：前屈130°，外展80°，后伸摸背平胸腰交界。

试验检查：空罐试验（+）撞击综合征（+）外旋抗阻试验（+） 内旋抗阻试验（+） 压腹试验（弱+）。

1、对患者的初步评估结论：

肩袖损伤在本质上是一种退行性疾病，多数没有明确外伤史。多为急性的损伤和慢性的劳损造成，表现为肌肉的的撕裂、炎症、疼痛。

因此，外伤史并不是诊断肩袖损伤必须的条件，本案例中的患者否认外伤。

肩袖损伤最主要的症状是肩关节疼痛，且经常在做过顶动作时加重，主动活动疼痛更加明显，严重时夜间会痛醒。但是疼痛位置多不确切，呈钝痛、游走性，多在肩关节前后边缘，可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等部位，需要与颈椎病和肩周炎（冻结肩）鉴别。

① 肩袖损伤通常导致肩关节无力、主动活动丧失，主要是前屈、外展、外旋或内旋力量弱。应该明确的是肩袖损伤造成上肢肌力减弱，但上肢可以完成上抬动作，如果上肢完全无法上抬，应考虑臂从神经损伤以及中枢神经系统疾病。

② 肩周炎以关节活动受限为主，肩袖损伤多以疼痛、无力为主（后期疼痛制动后也可导致关节黏连受限），肩周炎关节主被动受限明显，在可活动范围内肌力往往并不降低。

肩袖损伤主动活动疼痛受限，肌力明显下降，被动不受限，疼痛稍好。肩袖损伤开始时肩关节被动活动度能完全保留，疼痛可导致一定程度的主动活动受限，发生粘连性关节囊炎后被动活动才受到影响。

③ 本案例中的患者体态一般，平时用姿不良，肩部劳累感频繁，肩颈大肌肉群紧张无力。肩袖肌群作为肩胛骨深层稳定肌群长期劳损、慢性损伤。后期疼痛制动以及炎症机制等原因，出现活动受限与明显活动肌力下降。

从解剖学角度上讲，肩袖在肩关节的稳定三维活动中起一定的作用。在冠状面，三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)是一对力偶；在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间是另一对力偶。

肩袖一旦出现损伤撕裂，使两对力偶之间失去平衡，肩关节稳定性变差，活动异常。

2、诊断结果：肩关节软组织损伤（肩袖肌群损伤）。

手法：（条索状、结节、触痛点）。

仰卧位：处理前侧紧张的胸大、小肌，三角肌前束、喙突周边（触痛点等），肩关节做被动环转（改善活动）。

侧卧位：处理肩胛下肌（手臂外展上抬）、上斜方肌。

俯卧位：处理肩胛骨外侧缘:冈下肌、小圆肌，处理肩胛内侧缘内上角（手放到腰背部翘起肩胛内侧缘处理更充分）、冈上肌处理（拉长位松解、起止点）。

体外冲击波疗法：痛点处理。

训练：肩袖肌群的离心激活训练（配合呼吸）。

1、新评估思路：上面肩周炎（冻结肩）、肩袖损伤、臂丛神经 病变的鉴别诊断。

2、新治疗思路：

① 冲击波疗法：运用其空化作用、成骨效应、代谢激活效应、镇痛效应，起到镇痛、松解组织粘连、改善局部血液循环、加速肩关节康复的作用。

冲击波疗法

② 肩袖肌群稳定激活训练：侧向外旋、侧向水平外展、弹力带前平举（后期）。

在评估肩关节问题时，需详细询问患者病史、症状。只有准确评估患者问题点所在，手法处理才能做到事半功倍。

此案例中的这名患者属于肩袖慢性损伤的病患，我们要排除颈椎问题及鉴别与肩周炎的不同，在手法处理上，一定要结合评估检查去处理相应肌肉。即鉴别诊断——评估出问题肌肉所在——在有问题的肌肉上找到重点！