2024年6月由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会牵头，组织领域内专家制订的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》正式发布。该指南是我国首部针对慢性冠脉综合征（CCS）患者诊断及管理的指导性文件。本文将基于CCS患者治疗的基石——抗血小板治疗，解读指南针对CCS风险分层的新增推荐。指南强调了P2Y12受体抑制剂在冠脉综合征治疗中的优势地位，其中对氯吡格雷做了特别推荐。这一新推荐赋予了氯吡格雷这一20多年的经典药物以新的临床价值，提示临床医生需要重新审视氯吡格雷在冠脉综合征治疗领域的重要性。

新指南明确CCS定义

新版指南将术语“稳定性冠心病”更新为“慢性冠脉综合征”，指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征（ACS）之外的所有阶段。新增ACS排除方法，细化了诊断流程。明确CCS定义的5种类型：疑似冠脉疾病（CAD）和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者；缺血性心肌病；因ACS或冠状动脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者；心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；筛查时发现的无症状性CAD患者。

CCS患者管理更新

抗血小板治疗是CCS患者治疗的基石，新版指南对抗血小板药物治疗部分进行了大篇幅更新。近年来，氯吡格雷在治疗冠脉综合征方面展现出显著优势。与传统药物相比，氯吡格雷起效快、持续时间长，且能有效预防心绞痛复发、心肌梗死等严重病症。此外，氯吡格雷安全性高，对胃肠道刺激小。因此，新指南指出，氯吡格雷在CCS抗血小板治疗中尽显优势。

指南关于氯吡格雷的新推荐

1.对于未行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS患者，如无禁忌可以考虑阿司匹林100 mg qd或氯吡格雷75 mg qd治疗。（Ⅰ A）

CAPRIE研究显示：对于缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病患者，氯吡格雷相较于阿司匹林缺血风险下降8.7%（P=0.043），氯吡格雷相较于阿司匹林胃肠道出血发生率更低（P＜0.05）（图1）[1]。

图1. CAPRIE研究结果

2.建议所有接受PCI的CCS患者，阿司匹林+氯吡格雷DAPT 6个月，然后单联抗血小版治疗（SAPT），可减少主要心血管不良事件（MACE）风险和出血风险。如存在危及生命的出血风险可缩短DAPT持续时间（1~3个月）。（Ⅰ A）

ISAR-SAFE研究：接受12个月氯吡格雷治疗的患者主要终点高于接受6个月氯吡格雷治疗的患者，HR为0.87（95% CI 0.51~1.47），P=0.59；与接受12个月氯吡格雷治疗的患者相比，接受6个月氯吡格雷治疗的患者BARC≥2的出血风险较低，HR为0.50（95% CI 0.29~0.85），P=0.01（图2）[2]。

另一项Meta分析显示：与DAPT 1年以上患者相比，接受DAPT 6个月或更短时间的患者死亡、心肌梗死和支架血栓形成发生率相似，但主要出血风险显著降低[3]。

图2. ISAR-SAFE研究结果

3.高缺血合并高出血风险且行PCI的患者，起始阿司匹林及P2Y12受体抑制剂治疗9~12个月后，单药氯吡格雷75 mg qd长期单药治疗。（Ⅱb A）

OPT-BIRISK研究显示对于双高危的ACS行PCI患者，9~12个月的常规DAPT治疗后，氯吡格雷单药相较于继续氯吡格雷联合阿司匹林，临床相关出血风险显著降低25%（P=0.03），MACE相对风险显著降低26%（P=0.02）。

4.已完成1~3个月DAPT的PCI患者，P2Y12受体抑制剂单药治疗至少12个月是减少出血风险的合理选择。（Ⅱa A）

系统回顾和网络荟萃分析显示，与12个月的DAPT相比，短期DAPT后联合P2Y12抑制剂单药治疗可减少PCI后大出血[4]。另一项关于PCI后患者停用P2Y12抑制剂安全性和有效性的荟萃分析显示，PCI后1~3个月停用阿司匹林并持续P2Y12抑制剂单药治疗可降低出血风险[5]。

5.DAPT 3~6个月后无高缺血风险患者，应考虑SAPT（优选P2Y12受体抑制剂氯吡格雷）。（Ⅰ B）

2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 慢性冠状动脉疾病患者管理指南指出，DAPT 6个月后，采用P2Y12抑制剂单药治疗，心肌梗死和出血较少[6]。

6.起始强效P2Y12受体抑制剂双联抗血小版治疗（DAPT）的患者1个月后可降阶为氯吡格雷DAPT。（Ⅰ B）

TALOS-AMI研究显示：与对照组（8.2%）相比，降阶治疗组（4.6%）的1年净不良事件降低了45%（HR：0.55，95% CI，0.40~0.76），非劣效性P＜0.001，有效性P＜0.001）；降阶治疗组（3.0%）与对照组（5.6%）相比，1年BARC，3、5型出血风险降低了48%（HR为0.52，95% CI，0.35~0.77，P=0.001）（图3）[7]。

图3. TALOS-AMI研究结果

7. P2Y12受体抑制剂可代替阿司匹林长期单药治疗。（Ⅱa A）

CAPRIE研究显示，对于缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病患者，氯吡格雷相较于阿司匹林缺血风险下降8.7%（P=0.043），且胃肠道出血发生率更低。

HOST-EXAM研究：DES PCI患者双抗6~18个月无事件患者，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗随访2年主要复合终点风险显著降低27%，出血风险降低30%（图4）[8]。

Meta分析：与阿司匹林单药治疗相比，P2Y12抑制剂单药治疗可显著降低心肌梗死风险[9]。

图4. HOST-EXAM研究结果

另外，指南指出，对于合并有外周动脉疾病或缺血性卒中/TIA史的患者，考虑氯吡格雷75 mg/d优于阿司匹林100 mg/d。这一推荐与欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）共同发布的冠状动脉疾病双重抗血小板治疗的重点更新相一致[10]。

8. 对于肌钙蛋白阴性、对阿司匹林不耐受的PCI患者，可考虑吲哚布芬联合氯吡格雷治疗。

OPTION研究显示，在肌钙蛋白阴性且行PCI手术的患者中，吲哚布芬联合氯吡格雷较阿司匹林联合氯吡格雷显著降低27%的心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中等风险（P=0.015）[11]。

9. 对于已接受择期PCI且需要长期口服抗凝治疗的CCS患者，建议阿司匹林+氯吡格雷+NOAC（非维生素K拮抗剂口服抗凝药） 1~4周，后改为氯吡格雷+NOAC最长6个月，之后长期NOAC。（Ⅰ B）

JAMA发表的一项关于房颤患者PCI后的荟萃分析表明，对于大多数接受PCI的房颤患者，通常应避免维生素K拮抗剂（VKA）加DAPT的抗血栓治疗方案，使用NOAC加P2Y12抑制剂可能是最有利的治疗选择和首选抗血栓治疗方案[12]。

新增氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂

CCS患者可考虑采用氯吡格雷/阿司匹林复方制剂作为DAPT起始治疗，有助于改善依从性及降低胃肠道不良反应发生风险。（Ⅱa B）

氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂的开发便于患者用药。片芯为100 mg阿司匹林，不在胃中释放，外层为含硫酸氯吡格雷75 mg的速释层，可快速起效（图5）[13]。

图5. 氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂

研究表明，单片阿司匹林胃肠道出血风险为2.66%，而氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂的胃肠道事件率仅为1.1%，且复方制剂与单药联合生物等效，不良反应更少，患者依从性更高。

总结

新版指南在2018版指南基础上进行了大量更新，以CCS患者的全生命周期为着眼点，内容更加丰富、实用。在药物治疗方面，新版指南对抗血小板治疗进行了一系列更新。尤其在SAPT中，指南强调P2Y12受体抑制剂相较于其他药物更具优势，特别是氯吡格雷，其出血风险、胃肠道损伤以及MACE发生率均低于其他同类药物。

此外，新版指南还新增了氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂的用药建议，便于患者用药的同时，还能有效降低胃肠道不良反应，从而提高患者的治疗依从性和生活质量。新版指南的更新和扩充，特别是对抗血小板治疗的详尽指导，无疑将为CCS患者的治疗提供更加全面和科学的依据，有助于提升患者的整体治疗效果和生活质量。

参考文献

[1] CAPRIE Steering Committee. Lancet (London, England), 1996, 348(9038): 1329-1339

[2] Schulz-Schüpke S, Byrne RA, Ten Berg JM, et al. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting[J]. European Heart Journal, 2015, 36(20): 1252-1263.

[3] Palmerini, Tullio et al. “Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials.”Lancet. 385,9985 (2015): 2371-82.

[4] Khan SU, et al. Dual antplatelet therapy after percutaneous coronary intervention anddrug-eluting stents:a systematic review and networkmeta-analysis[J].Circulation,2020,142(15):1425-1436.

[5] O'Donoghue ML,et al.The safety andefficacy of aspirin discontinuation on a background of a P2Y(12)inhibitor in patients after percutaneouscoronary intervention:a systematic review andmeta-analysis[J]. Circulation,2020,142(6):538-545.

[6 ]2023 AHA/ACC/ ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the management of patients with chronic coronary disease. JACC, 2023, 82(9):833955.

[7]Kim C J, Park M W, Kim M C, et al. TALOS-AMI. Lancet , 2021, 1305-1316.

[8] Koo BK, et al. Lancet, 2021, 397(10293):2487-2496.

[9] Chiarito M, et al. Lancet, 2020, 395(10235):1487-1495.

[10] Valgimigli M, et al.The task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the ESC and EACTS[J]. European Heart Journal, 2018, 39(3): 213260.

[11] Wu H, Xu L, Zhao X, et al. Indobufen or Aspirin on Top of Clopidogrel After Coronary Drug-Eluting Stent Implantation (OPTION). Circulation, 2023, 147(3): 212-222.

[12] Lopes RD, et al. An updated network metaanalysis[J]. JAMA Cardiol, 2020, 5(5): 582589.

[13] 中国医师协会心血管内科医师分会. 中国介入心脏病学杂志, 2021, 29(6):306-3

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（来源：《国际循环》编辑部）