周逊 肾内科主任医师

对肾病患者来说，最好是能够临床治愈或长期稳定。可是，仍然会有部分患者面临着肾病复发问题，严重者还可能逐渐进展为尿毒症。因此，肾病复发与逐渐进展为尿毒症是患者最为头痛的两大困扰。无论是经治的肾科大夫，还是肾病患者本人，所有的努力都是为了尽可能解决这两大问题。然而，相对于多数能够治愈但容易复发的肾病，已经出现了尿毒症来临前信号的慢性肾功能不全的预后一定非常差。

因此，不要把肾病复发的表现误以为是尿毒症来临前的信号，因为它们的预后完全不同。肾为先发现，肾病复发与尿毒症来临前的不同，主要表现在如下五个方面。

1.肾病复发与尿毒症来临前，它们的诱因所起的作用不同

对于肾病复发者来说，诱因常常是主要的启动因素，比如一个感冒就可以让微小肾病患者出现水肿与大量蛋白尿，再比如一个肠道感染就可以让IgA肾病患者出现肉眼血尿；然而，对于慢性肾功能不全者来说，诱因也是尿毒症来临前的加重因素，并不是启动因素，多数患者本来肾功能就已经接近尿毒症了，诱因只起到某种程度的推动作用，比如一个发热，患者的血肌酐可以从400μmol/L上升到500μmol/L，然而血肌酐很少从100μmol/L一下上升到500μmol/L。这就是它们的不同。

2.肾病复发与尿毒症来临前，减药或停药过程的表现不同

除了诱因之外，肾病复发还与之前治疗所用的药物减量或停药有关，这常见于药物依赖的肾脏疾病，比如微小病变肾病、IgA肾病、膜性肾病及狼疮性肾炎等，激素或免疫抑制剂减量或停用之后，部分患者就可能引起肾病复发，症状非常明显。然而，对于慢性肾脏病或慢性肾功能不全患者来说，药物减量或停服，只会在一定程度上加快病情的进展速度，患者的表现不会十分明显，多数患者的表现甚至根本看不出来或非常隐蔽。

3.肾病复发与尿毒症来临前，症状出现的缓急程度会不同

肾病复发时出现的症状，往往都比较“急”与“显著”，比如肾病综合征的复发，症状多在数天或数周内出现水肿、尿少与大量蛋白尿；而尿毒症来临前出现的症状，则多比较“缓”与“隐蔽”，比如慢性肾脏病3期进展到4期时，多数需要数月或数年的缓慢发展，若不经医院的化验检查，根本看不出来病情已经进展到如此严重阶段，患者的症状至多也就是乏力、纳差及身体越来越瘦等这些表现。

4.肾病复发与尿毒症来临前，用对药后患者的反应会不同

肾病复发之后，经积极治疗，患者的症状恢复起来多比较快，也就是说对药物的反应比较直接与快速，比如水肿会很快消退、尿量减少会很快恢复正常，等等；然而，尿毒症来临前的慢性肾脏病3b-4期，即使积极用药治疗，患者原有的症状与体征并不会有非常直接与快速的反应，症状与体征的改善往往也并不是十分明显与快速，比如，乏力、头昏、纳差与水肿等的症状并不会很快好转与消失。

5.肾病复发与尿毒症来临前，之前与之后的反差也会不同

患者肾病复发之前的表现往往会非常“平静”，患者肾病复发之后看上去的表现则非常“凶险”，IgA肾病也好、微小病变也好、狼疮性肾炎也好、ANCA相关肾炎也好，复发前后表现的反差都非常大。然而，尿毒症来临前与后的表现，多数患者并没有太大的区别，从慢性肾脏病3b期，到慢性肾脏病4期，再到慢性肾脏病5期，患者的表现有时根本看不出来，只是乏力、头昏、纳差、消瘦及水肿等表现的程度有所不同而已。

综上所述，咱们肾病患者应尽可能将肾病复发的表现与尿毒症来临前的表现区别开来，这是因为它们的治疗与预后都有非常大的不同，虽然都需要积极治疗，但是它们治疗的侧重点是不一样的，治疗的目的也是不一样的：一个是为了临床治愈与防止再复发，一个则是为了延缓病情进展速度。

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