为什么手术成功病人却活得短

博惠评健康 2024-09-15 14:48:39
说起肿瘤化疗,老百姓觉得很神秘,而不少医生却认为很简单,是的,化疗表面上似乎看着挺简单,翻翻书,看看指南,什么癌症用什么化疗药物、什么方案,书上或是指南上写得清清楚楚,只要遵照执行就可以,但其实化疗不是照本宣科式制订一个方案,然后让护士照着执行打点滴或发药,如果这样的话,认识字的人都可以做医生、做化疗了。 手术、放疗、介入治疗等治癌手段也一样,这些技术操作本身可能并不会太复杂,多练多做,多数人基本都可以做下来。但医生与医匠的区别就在于,医生有更多的思考,而不只是手熟而已。 比如,找一个手术做得好的外科医生固然重要,也很关键,但找一个懂得“什么手术该做、什么手术不该做”的外科医生更重要,否则手术做得越好,对病人的伤害反而越大,这就是医之策略。 治癌的策略安排是治疗的前提基础,是基石,至关重要。 好医生,不只是表现在手术做得好,或者操作很熟练,或者化疗方案背得熟,更应该是表现在懂得如何安排手术、懂得不该做的手术坚持不做、不必做的介入治疗不做、不该做的化疗不做,敢于冒险,又适时收手,不炫技,以病人的利益为第一考量。 曾经有一名胃癌患者,从外地来我的门诊。他因为上腹部不舒服在当地医院做胃镜诊断为胃癌。但术前除了简单的胸片和上腹部B超检查外,没有安排其他更多的分期检查就进行了手术。这个病人在第一次就诊时腰部就有酸胀不适,血生化检查碱性磷酸酶明显升高,这种情况应做个骨ECT检查筛查一下是否有骨转移可能。而胃癌在术前最好是做超声胃镜以更好地进行TN分期(了解原发肿瘤T和区域淋巴结N转移情况),很多外科医生都没有去安排做。 据病人的妻子说,还是托熟人找关系找的医院最好的外科医生做的手术,说是手术做得相当成功。这种成功最成功,其实最多只能说是手术这个过程本身很成功,但作为专业的肿瘤科医生,更应看到全局,手术做得好当然值得称道,但如果仅仅如此,最多也只是个手术匠而已。 一个优秀的医生,不只是手术做得好,更重要的是对治病的全局安排,有全局意识整体观念,知道什么该做,什么不该做,什么时候可以做,什么时候不可以做,注重术前的全面评估,不只是病人对手术耐受程度的评估,也包括认真细致的全面分期检查,不是匆匆进行手术,不是为了手术而手术。术前不做认真的分期检查,上来就做手术,这还真不是个案。 治疗策略比治疗手段本身更重要,好医生的标准绝不是只懂得治疗手段(比如手术)耍得好、耍得漂亮,而是具有全局观念、整体意识、懂得治病策略安排,正如将军不一定是枪法最好的人,但一定是懂得如何调兵遣将、懂得适时进退的人。 癌症治疗需要讲究综合治疗、个体化治疗,需要考虑的因素很多,除了医疗本身的因素,还要考虑家庭社会经济因素,需要权衡各方面的因素,还要讲究效价比,不能把纯学术的东西完全照搬到临床实践中,医学研究中有统计学意义的结果,可能对现实中的病人没有多少实际意义。你不只是治“病”,更是治“人”。 癌症的治疗,除了武器本身要有杀伤力,要够先进,更重要的是使用武器的人要懂得如何有效使用武器,如何发挥各种手段的优势,进行最佳的优化组合,让各治疗手段优势互补,从而制定最佳的治疗策略。 正如打仗,有再多的先进武器,最终决定胜负的还是使用武器的人,也就是要懂得怎样更有效地利用各种武器,什么情况下用什么武器,怎样综合使用各种武器。另外,还有重要一点就是,这仗该不该打,值不值得打,什么时候出什么拳,除了考虑前线,还要考虑后勤保障问题,考虑家庭社会心理因素,而不是一味地冲啊杀啊,要有勇,更要有谋,这也就是所谓的综合作战方案,对癌症治疗来说,就是治疗策略。 癌症治疗离不开外科、内科、放疗科等多学科配合,也就是要综合治疗。治疗癌症是一场全方位的全面战役,打仗不能光靠陆军,还要依靠海军、空军,以及现代化的导弹部队,而且注重信息化作战。 癌症治疗也一样,除了少数情况下单一治疗手段就可以达到目的,绝大多数情况下需要使用多种治疗手段,进行综合治疗。 综合治疗绝不是将各种治疗手段进行简单的叠加使用或轮流使用,不是各个学科同时进行治疗或轮流进行治疗,不是治疗手段越多越好,不是花钱越多越好,也不是花钱越少越好,什么情况下使用哪些治疗手段,多个治疗手段多个学科怎样进行有效的配合,这个很关键,否则可能反而会带来伤害。 有人会问,那怎样才能做到综合治疗? 这个确实有些难度,由于涉及多个学科,甚至可能会困难重重。肿瘤专科医院这方面会做得好一些,但多数医院,特别是综合性医院,肿瘤多学科诊治(你可能听过MDT这个词,指的就是这个,意思是多学科团队协作,Multiple Disciplinary Team)基本是奢谈,或者只是停留在形式上。 在这种情况下,有一个可以在一定程度弥补的办法就是,首诊首治建议在肿瘤内科,肿瘤内科医生相当于是肿瘤全科医生,让肿瘤内科医生从全局上进行把关安排,该手术的他会转到外科,因为他不负责做手术;该放疗的他会转到放疗科,因为他也不负责做放疗;该化疗以及其他内科治疗的他会留下来进行化疗或靶向药物治疗等,当然,不排除少数不按规矩办事的医生,但从概率来看,这种做法冒的风险最小。 多学科综合治疗是建立在规范治疗的基础上,要把医生的个人经验和各种客观的循证医学试验证据结合起来,进行规范治疗。现代医学已经不是经验至上的时代,特别是癌症的治疗更强调要有循证医学的证据,所谓的循证医学证据,简单地说,也就是医生所做的医疗决定要有根有据,要有相关临床试验研究的证据支持,不是哪个人或哪一部分人说了算。不能主观想当然,要力求有据可查,至少有部分的研究证据支持,或者得到多数专家的认可,即所谓的“专家共识”。当然,不是说医生的临床经验不重要,医生的经验也重要,有时候至关重要,但总体来说,现在已经不是一个经验至上的年代。 肿瘤治疗还要讲究异病同治、同病异治,注重个体化治疗。 同一类病人当然有一套统一的规范,要按规矩办事,不能主观随意,但也不能千人一方千病一方,每个病人应该有每个病人的个体化治疗方案,要针对每一种癌症每一个病人制订最适合这种癌症、适合这个病人的最佳治疗方案,也就是医生不能只看到病,更要看到人,比如同样是肺癌的两个病人,但治疗方案可能不是一样的,要根据多方面的情况综合各方面的检查资料制订个体化的方案,而即便同一个病人,在癌症不同阶段,其治疗方案要根据病情变化及时进行调整,并明确各个阶段主要目的和主要治疗手段,综合进行考虑。病,要治,也要管理。 另外,要结合家庭社会因素,注重效价比。 治病,不能只看到“病”,更要关注“人”,注重全局管理。同样的癌症,同样的分期,在不同的国家,可能最后的治疗手段选择和安排会不同,这涉及人文、社会、观念、经济等多方面的因素,这正是“人”的因素。如果只是照搬教科书或诊疗指南规范,说书上说了这种情况就应该这样治疗,这是对教科书和指南的“愚从”。在癌症治疗方面,中国人自己的研究数据还是相对少一些(当然现在慢慢多了起来),我们遵照的国外指南规范是否完全适合中国人,或者适合中国国情,其实有不确定性,完全照搬显然是不行的。经济问题也是要考虑的一个重要问题,好的医生,也必须是一个会算账的医生。 治癌,要有勇,更要有谋,策略比治疗手段本身更重要。
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