引言：

日前，在法院主持调解下，王女士与另外一家案涉保险公司再次达成共识：最终，王女士通过调解成功获得保险公司理赔款10万元。在我们的协助下，王女士已相继经过诉讼调解的方式，总计获赔两家保险公司新冠身故保险金25万元。

一、案情介绍

在新冠疫情期间，王女士的母亲因为慢性肾衰竭要定期到医院进行肾透析门诊治疗，所以王女士考虑母亲感染新冠的风险大，在网上分别给全家购买了两家保险公司涵盖新冠责任的保险，分别涉及新冠死亡保险金、新冠确诊津贴等责任。

购买之后，因为之前强有力的管控政策，一直也没有任何问题，但是谁也没有想到就是在疫情快要结束的时候，2022年12月，王女士的母亲却出现了感染新冠的情况，在当地医院从门诊到住院抢救8小时后，最终不幸不治身亡。医院出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因：呼吸衰竭。

在当时特殊的背景情况下，家属没有办法过多的考虑保险事宜，怀着悲痛的心情快速安葬了自己的母亲。之后，王女士于 2023年1月相继向两家保险公司提交了书面理赔申请及相关材料。而保险公司分别向王女士告知无法获赔新冠保险身故保险金，原因均是现有材料未明确诊断新冠死亡，也没有直接证据可以证明是客户感染新冠，无法认定王女士的母亲系新冠导致的身故。

（A保险公司）

（B保险公司）

王女士认为，自己的母亲就是系感染新冠导致的死亡，虽然医生没有诊断，但是是因为特殊环境下原因导致的（懂的都懂哈，不能写。。。），医生明明做了新冠检查，但是自己不清楚为啥病历没有体现，自己母亲既往肾透析一向规律稳定，如果不是因为新冠感染，自己的母亲不会身故，就是属于保险合同约定的新冠身故，以普通大众的认知，保险公司应该理赔。

二、案件剖析

这是一个住院病史以及住院前后门诊记载中，完全没有新冠相关检查和诊断的案件，客户在咨询了其他的人士后，并未抱有过多的期望。然而，我们经过综合评估，并结合此类案件的实际情况，认为这个案件有机会争取调解，但确实在新冠死亡的直接证明力度环节里存在风险。具体争议风险如下：

01

是否感染新冠？

王女士母亲的病历材料中完全没有新冠相关的检查报告及诊断描述。虽然王女士的家人能够准确回忆起当时医生确有紧急使用新冠抗原试剂检测阳性，但是病历材料中完全没有提及，我们该如何证明确实有检测、确实是阳性？

02

抗原试剂的认可度？

如果最终证明确有新冠抗原试剂检测阳性。又如何进一步证明此次检查的权威性，因为我们都知道新冠抗原试剂和普通新冠咽拭子核酸检查的方式不同，新冠抗原检测准确性以及没有带被保险人姓名的书面检测报告是否会存在另一大风险？

03

能否证明感染新冠是死因？

死亡证明和出院病历资料上都没有诊断新冠感染，因为当时特殊的原因更不可能体现是感染新冠直接导致的死亡。而当时家属在死亡后并没有进一步的鉴定明确死亡原因，如何认定居民死亡医学证明（推断）书中死亡原因：“呼吸衰竭”与新冠身故存在必然联系？

三、应对策略

鉴于以上分析的风险原因，本案是否系新冠死亡保险责任的结果上存在重大不确定性。如何协助客户争取最大化的权益是重点，提前跟客户进行沟通分析目前的难点和后续最有利的结果，对客户的心理期待给予合理的定位。我们制定的初步策略是：补充证据→要求复核→二次研判→分开起诉→促成调解，并具体指导拟定了各环节的方案。

01

补充证明

这个案件我们目前最大的难题在于证明力，那我们就先从这个地方着手，既然死者家属明确诊疗过程中就是做了抗原检测，那我们就去证明还原事故过程，经过一系列指导加上王女士的积极配合，终于医院在卫健委的协助下，医院补充出具了盖章的情况证明，还原了当时抗原检测的事实及结果，也说明了当时情况紧急，血氧饱和度的指数情况。

02

要求复核

通过医院补充的材料，我们再次尝试了跟保险公司进行二次协商，但是很遗憾，保险公司态度依然很坚持，原因很简单，患者是一个长期慢性肾衰竭且持续透析的身体情况，所以，我们很难在没有诉讼的情况下达成协商。

（复议决定书）

03

二次研判

我们再次对整个案件，以及其他的政策文件、医学材料等证据进行综合研判，最终还是觉得保险拒付结论不完全合理，决定采取以诉促调的策略进一步达成调解意见。

我们也咨询鉴定专家进行综合评估，如果现有材料进行鉴定，按照被保险人没有配合尸检的情况，很大的概率按照三七分配的可能性大，跟王女士沟通后也初步达成了30%调解的意见。

04

分开起诉

因为涉及两家保险公司，我们采用了分开诉讼的方式，通过有新冠确诊津贴的保单先行诉讼，假使在身故存在争议不下的情况，按照最新版的《新型冠状病毒感染诊疗方案》，争取新冠确诊津贴还是比较稳妥的。

开庭的过程确实没有那么顺利。保险公司再次明确拒绝调解，并且提供了医院主治医生的录音材料及既往投保前住院记录进行佐证，辩称被保险人既往肺部已经严重感染，属于慢性肾衰竭导致的细菌性肺炎感染身故，并非感染新冠肺炎身故，也如我们预判的一样保险公司提出就被保险人既往病历及本次病历材料，要求针对是否新冠直接导致死亡及参与度比例进行鉴定。

05

促成调解

我们综合咨询多鉴定机构后，均表示目前材料即使后续进行鉴定，因为被保险人已经安葬，单纯病历鉴定并不准确，很有可能会被鉴定退回，就此再次综合评估，由我们合作的的专业律师就保险合同投保的义务瑕疵及其它一系列证据链跟主审法官积极沟通，最终在法院的主持下，双方达成调解意见。

四、最终结果

经过实践证明整个策略及完整的证据链材料起到了关键作用，通过我们专业介入以后，两次调解完美收官。

A保险：

B保险：

五、小叶有话说

这起案件的成功解决，不仅为王女士及家属带来了应得的赔偿，也为在新冠疫情这个特殊背景下，面临类似保险拒赔困境的人们，提供了宝贵的经验和希望。尽管过程充满了挑战和不确定性，但通过各方的协同合作，最终还是实现了公平正义。