周逊 肾内科主任医师

阿贵（化名）是肾为先早前收治的一位尿毒症患者，他是一位50岁的中年男性，病史已有17年，当时阿贵只有33岁，那时就已经发现患有肾病，尿蛋白与血压都高，由于并没有及时规范治疗，就这样拖了十多年，直到半年前感觉明显不舒服时，才去医院检查，血肌酐已经明显升高到574μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）只有9.10ml/min（＜15ml/min），诊断为慢性肾脏病5期（尿毒症）。在当地医院给予相应的治疗，病情还算稳定。

于2月前，阿贵复查肾功能时，发现血肌酐突然升高到849μmol/L，而且还伴有高钾血症、严重代谢性酸中毒、中度肾性贫血及高磷血症等并发症。进一步追问病史后发现，阿贵是在感冒发热之后出现的血肌酐进一步升高，经我们给予积极治疗，阿贵的血肌酐降到了655μmol/L，同时血钾降至正常范围，其它指标也有改善。

细心的肾友会发现，经治疗后，患有尿毒症的阿贵的血肌酐一下降了将近200μmol/L（849-655＝194），这是否能说明阿贵的血肌酐还能继续下降？或者说，尿毒症患者的血肌酐还能通过药物来降低吗？要想回答这样的问题，我们先要知道什么是尿毒症。

所谓“尿毒症”，它是各种急慢性肾脏病的晚期阶段，患者的肾脏功能无法发挥正常功能，从而导致患者出现水、电解质及酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调，以及体内出现代谢终末产物与毒素的大量潴留，患者会出现相应的临床表现。

也就是说，到了尿毒症阶段，患者的两个肾脏的功能基本上丧失殆尽，不仅会出现血肌酐等毒素水平的明显升高，而且还会出现包括高钾血症与感染性疾病在内的多种危险并发症及严重合并症，这些并发症与合并症反过来又会加重慢性肾脏病5期的这一基础疾病，导致血肌酐快速升高及其它严重并发症（如心跳骤停等）的出现。这其中的血肌酐快速升高，多为“慢性肾脏病5期并发了急性肾损伤”，通过及时治疗，与合并存在急性肾损伤导致升高上去的这个血肌酐是能够降下来的，即可以降至原来的基础水平或接近原来的基础水平。

然而，如果没有合并急性肾损伤，慢性肾脏病5期或尿毒症患者的血肌酐是很难降下来的，就算有所下降，往往是检查的波动或某些药物干预导致的一过性下降。因此，到了尿毒症阶段，只有当患者合并发急性肾损伤，降肌酐才重要与必要。如果没有合并急性肾损伤，给尿毒症降肌酐并不那么重要，如下这三件事才是尿毒症患者需要重点关注、准备或治疗的事。

一.各种并发症治疗要积极

一般来说，估算肾小球滤过率（eGFR）还没有低到5-10ml/min以下的尿毒症，只要没有严重并发症，绝大多数患者暂时可以不予肾脏替代治疗，而继续给予药物保守治疗。此时的药物治疗，并不是只盯住血肌酐，或者只为了降肌酐，更多精力应该放在积极治疗各种并发症上，尤其是高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、肾性贫血、高尿酸血症、继发性甲状旁腺功能亢进症及心脑血管疾病等。

二.需防治感染相关合并症

慢性肾脏病进展到了5期的尿毒症，患者更容易并发感染性疾病，上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染、肠道感染及泌尿系感染等，已经并发了感染要第一时间去“治”，未并发感染性疾病也要在平时积极去“防”。这是因为，各种感染性疾病都会加重尿毒症的病情，导致血肌酐快速升高，加速进入肾脏替代的进程。积极防治感染性疾病，就会大大延缓这一进程，从而延长到肾脏替代治疗的时间。

三.为肾脏替代治疗做准备

已经明确诊断为尿毒症的患者，不仅积极治疗并发症与防治感染性合并症，而且同时还应该为以后的肾脏替代治疗做好准备。关于肾脏替代治疗，有三种方式，分别为血液透析、腹膜透析与肾移植。这就需要根据各自的病情与条件选择不同的替代方式，准备血液透析者应先进行动静脉内瘘成形术、准备腹膜透析者应考虑进行腹腔内置管术、准备肾移植者应先进行抽血配型。

总结一下：慢性肾脏病一旦进展到了尿毒症阶段，患者的血肌酐更容易受到各种因素的影响而有较大的波动，血肌酐升高起来更容易。当合并了急性肾损伤时，此时应给予积极的治疗以降低突然升上去的血肌酐。然而，更多时候或更多情况，尿毒症患者降肌酐并不是最重要的，更重要的则是积极治疗并发症、防治感染性疾病及为以后的肾脏替代治疗做准备。

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