周逊 肾内科主任医师
或为疾病本身的原因，或因没有治疗，或因没有及时治疗，或治疗不到位，各种急慢性肾脏疾病都会逐渐进展。一般来说，慢性肾脏病进展到慢性肾功能不全或慢性肾衰竭（简称“慢肾衰”）都是需要一个相当长的时间过程。即使不治疗，部分慢性肾脏病也可能需要数年甚至十数年的长期“潜伏”而不出现血肌酐超标的慢性肾脏病1期或2期，这样的话，就容易给肾病患者本人造成一个假象与误判，以为“没事”，可事实上，患者的肾小球与肾小管间质可能已经发生了占比非常多的硬化与纤维化。正如文章开始说的几种情况，再进一步发展，就会进展到血肌酐超标的慢性肾脏病3期及4-5期，即慢性肾功能不全或慢肾衰阶段。
不同于慢性肾脏病1-2期，到了慢性肾脏病3-5期的慢性肾功能不全阶段，首次就诊的患者往往都需要住院治疗。这是因为，慢性肾功能不全患者不仅要治疗原发病，如糖尿病引起者要治疗糖尿病、高血压引起者要治疗高血压、IgA肾病引进者要治疗免疫性炎症与蛋白尿、狼疮性肾炎引起者要对系统性红斑狼疮进展系统治疗、慢性药物性间质性肾炎引起者要停用相关药物等等，而且还会对慢性肾功能不全出现的合并症与并发症进行治疗，如并发感染性疾病要使用抗生素积极治疗、并发肾性高血压要选择合适的降压药、并发高尿酸血症就要使用合适的降尿酸药物、并发肾性贫血就要使用促红细胞生成素或罗沙司他、并发代谢性酸中毒就要使用碳酸氢钠，等等。根据具体病情，对慢性肾功能不全制定出行之有效的治疗方案后，患者就可以出院了。
然而，出院并不是治疗的终止，而是后续长期治疗的开始。为此，肾为先总结出如下一份《慢性肾功能不全或慢肾衰出院用药清单》，建议肾友收藏。
1.早期患者都需要继用沙坦或普利类药物
慢性肾功能不全早期，指的是血肌酐还没有达到太高水平（血肌酐一般为小于265μmol/L）的慢肾衰，或肾小球滤过率还没降到太低水平（肾小球滤过率大于30ml/min）的慢性肾脏病4-5期。同时也没有其它使用沙坦或普利类药物的禁忌（如一侧或双侧肾动脉狭窄或难纠正的高钾血症等），建议患者都应该尽可能继续使用沙坦或普利类药物。在出院后的使用过程中，患者仍需定期测量血压、血钾与肾功能等指标，以根据情况变化作出调整甚至停药。
2.多数患者还需继续配合使用其它降压药
到了慢性肾功能不全阶段，即使原发病不是高血压病，绝大多数患者也会并发肾性高血压，而且往往是需要联合多种降压药才能控制达标的2级以上高血压。前面已经提到，只要没有禁忌，首选沙坦或普利类降压药，血压仍然没有达标，再加用地平类或洛尔类或唑嗪类或利尿降压药，可以是两种降压药联合使用，需要时也可以三种或三种以上降压药联合使用，并坚持长期服用。在出院之后，必须经常测量血压，根据病情往往还需调整降压药的用量，或减少用量，或增加用量。
3.降尿酸药物往往需要减量并且长期服用
到了慢性肾功能不全阶段，即使原发病不是高尿酸血症，多数患者也会继发高尿酸血症，通常都需要使用降尿酸药物。如肾小球滤过率高于20ml/min，促进排泄的苯溴马隆与抑制生成的非布司他都可以选择使用；如肾小球滤过率低于20ml/min，只能选择抑制生成的非布司他。当选用苯溴马隆时，通常还需要加用碱化尿液的碳酸氢钠。当血尿酸水平降至180-360μmol/L时，苯溴马隆或非布司他都可以减少用量并继续维持。同时，仍需定期检测血尿酸水平，根据情况再作进一步调整。
4.纠正贫血药物往往需减少并且长期使用
到了慢性肾功能不全中晚期，患者才容易并发肾性贫血，经住院期间使用了促红细胞生成素或罗沙司他等药物后，短时间内患者的血红蛋白等贫血指标不可能达标，这就需要患者在出院后继续使用促红细胞生成素或罗沙司他（可能还有铁剂或叶酸等）。因此，出院后患者仍然需要继续化验血常规以了解血红蛋白等贫血指标。如血红蛋白已经上升到110-120g/L，就需要患者减少或延长促红细胞生成素或罗沙司他的使用剂量或间隔时间，并长期使用。
5.碳酸氢钠等纠酸药物仍需长期坚持服用
慢性肾功能不全容易并发代谢性酸中毒，尤其是到了中晚期阶段，因此就需要使用碳酸氢钠以纠酸。然而，无论是否出现二氧化碳结合力明显低下的代谢性酸中毒，若继续使用碳酸氢钠，则能够更好的保护肾功能与延缓慢性肾脏病的进展速度。虽然服用后增加了一点“钠盐”，但它并不会影响到患者的血压与水肿。当然了，在这期间仍需定期检测碳酸氢根或二氧化碳结合力水平，必要时还需要调整用药剂量。
6.针对原发病的用药及其它治疗仍要继续
比如前面提到的糖尿病肾病作为原发病，仍然需继续服用降糖药，然而，出院后还需要根据肾小球滤过率（GFR）下降程度及血糖水平对降糖药进行更换与调整，因为GFR太低时有些降糖药是不能继续使用的，如二甲双胍就不能用于GFR＜45ml/min的糖尿病肾病引起的慢性肾功能不全，等等。其它原发病的用药也是如此，既要继续使用，也要根据病情进行调整或更换。另外，部分肾小球肾炎（如IgA肾病或狼疮性肾炎）患者需继续使用激素与/或免疫抑制剂，这也要根据病情变化情况进行调整或更换。其它用药还包括含有大黄的中药或中成药（如肾衰康等）及复方α酮酸等。
为了能够让慢性肾功能不全或慢肾衰的病情长期稳定或延缓其进展速度，患者出院后仍然需要按照医嘱继续坚持长期用药与定期检查。同时，也不能忘记饮食禁忌与生活方式的诸多要求。
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