2024年，居民医保基金警报再度拉响。北京、天津等经济强市，城乡医保基金现当期赤字，需动用滚存结余弥补缺口。在更早的2023年，上海、苏州、南京等十余个万亿强市，也曾出现当期赤字。
警报拉响，谁来兜底？答案无疑是地方政府。但随着近年医保收入缓增、人口老龄化加重、医疗费用增长、财政收入吃紧，地方政府的兜底能力也在经受考验。有些城市在负重前行，有些城市犹有余力，究竟实力如何，我们通过万亿城市的财政数据来一探究竟。
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十余座万亿城市曾现赤字
首先需要明晰的是，文中所讲的居民医保，是指2016年发布的、整合了城镇居民医保与新农合两项制度的“城乡居民基本医疗保险”。它与强制缴纳的“城镇职工基本医疗保险”不同，是由居民自愿缴纳，并辅以财政补助。
居民医保的参保人，多为没有收入能力的老人、学生和儿童，以及其他没有工作的居民。参保人每年只需缴纳一小部分，其余由财政出钱补贴。根据2024年标准，居民医保个人缴费和财政补助分别达到每人每年不低于400元和670元，财政补助占比达到60%以上。
在财政补助的兜底下，此前各地居民医保基本能够实现收支平衡，并小有结余。但近几年，已有城市陆续出现赤字，其中不乏上海、北京、苏州、天津等经济强市。
据搜狐城市不完全统计，2023年，至少有12座万亿城市的居民医保基金出现当期赤字。上海2023年财政决算显示，居民医保基金收入104亿、支出118.3亿，当期收支赤字14.3亿。其中，居民医保收入同比增长3.1%、支出大增24.9%，造成较大缺口。
2024年，北京、天津的居民医保也出现当期赤字。根据《北京市2024年预算执行情况和2025年预算》，去年北京居民医保基金收入119.6亿、支出124.8亿，当期收支赤字5.2亿，将通过滚存结余弥补。天津已连续4年出现居民医保基金赤字，2024年当期赤字13.6亿。
出现赤字的原因是收不抵支，简单来讲就是医保基金收入增长放缓，支出却大幅增加。从收入端看，近年地方政府财政吃紧，财政补助占比有所下滑。而个人缴费标准连年提高，参保人数开始下降，导致缴费收入增长乏力。
从支出端看，人口老龄化的日益严峻和新药技术手段的持续进步，助推了医疗费用的上升。同时医保部门肩负着提高门诊统筹待遇、覆盖更多创新药物等期待，也进一步推动医保支出上涨。
在此背景下，究竟哪些城市能做到“手中有粮、心中不慌”？
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上海北京财政补贴超80%
通常来讲，财政实力雄厚、医保待遇领先的城市，兜底能力无疑更强。从这两点来看，全国顶尖城市上海和北京，和以杭州、苏州、宁波为代表的长三角经济强市，无疑是佼佼者。
从地方财力来看，2024年上海、北京一般公共预算收入分别超过8000亿、6000亿，断崖领先全国其他城市。深圳、杭州、重庆、苏州、天津超过2000亿元，也高居全国前列。
不过这些城市的情形不同，财政兜底的程度也不同。最新出台的全国居民医保缴费标准是，个人缴费和财政补助分别达到每人每年不低于400元和670元，财政补助占比62.6%。但北京、上海、杭州、苏州、宁波等城市，财政补助要远远高于这一标准。
从2023年各市居民医保基金收入结构来看，北京、上海、杭州财政补助占比遥遥领先，均超过80%；宁波紧随其后，超过70%。苏州虽未公布居民医保基金收入结构，但从其缴费标准也可以看出，占比同样超过70%。
我们以上海为例，看看它的医保待遇——2025年个人缴费标准为70岁以上人员655元，60-69岁人员825元，18-60岁人员995元，少儿学生和大学生355元；而财政为这些人员补贴的部分，分别占到91.3%、89.0%、77.9%、87.4%和77.0%。
再来看看它的报销标准——门诊、住院基金支付比例最高分别可达80%、90%；同时可享受居民大病保险，年度最高支付限额40万元。
如此待遇使得上海居民医保基金支出持续上涨，当收不抵支时，便难免出现赤字。2023年，上海居民医保基金收入104亿，其中缴费收入14.2亿、财政补贴89.1亿；但当年居民医保支出大涨，达到118.3亿，因而出现14.3亿的赤字。
2024年，上海迅速做出调整，财政补贴增加到105.4亿，较2023年多出16.3亿。同年居民医保缴费收入增加1.2亿，加上利息等其他收入，去年居民医保基金收入较2023年多出17.7亿，维持了当期收支平衡。
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深圳重庆两极分化
财力雄厚的几座城市中，深圳和重庆是比较特别的典型案例。它们的参保人数两极分化，兜底能力也不大相同。
深圳是全国工作机会最多、老龄化程度最轻的城市之一，需要享受居民医保的人数较少，也是收支压力最小的城市之一。2023年，深圳职工、居民医保参保人数分别为1440.3万人、298.0万人，居民医保参保人仅占17.1%。同年深圳居民医保基金收入中，财政补贴占比仅34.5%，也远低于其他城市。
2023年，深圳居民医保基金当期收支结余16.2亿，年末滚存余额95.3亿，起码未来几年可安枕无忧。
重庆则是参保人数最多的城市，没有之一。由于重庆人口规模庞大、城镇化水平较低，因而大部分人无法享受城镇职工医保。2023年，重庆职工、居民医保参保人数分别为813万人、2329.4万人，居民医保参保人数占到74.1%。
过去几年，重庆财政补贴已略显吃力。2020-2023年，重庆居民医保基金收入从212.6亿增加到249.5亿，增长了36.9亿，但来自财政补贴的增长仅有10.4亿，来自个人缴费的增长则有24.2亿。重庆居民医保基金中，财政补贴占比从65.9%下降到60.3%，个人缴费则从33.3%提高到38.1%。
而重庆居民享受的医保待遇，远没有上海那么“豪横”。根据去年标准，重庆居民医保个人缴费分为两档，一档400元、二档775元；财政补助每人每年670元，为国家最低标准。以二档为例，重庆参保人可享受最高60%、不超过500元/年的门诊报销，最高85%、不超过12万元的住院报销，以及最高20万元的大病保险限额。
而上海个人缴费仅655元的老人，能获得6871元的财政补贴，享受最高80%、90%的门诊、住院报销，以及最高40万元的大病保险限额。且上海老人三级医院的报销起付线只有300元，重庆则要800元，差距明显。
种种因素影响下，近年重庆居民参保意愿在下滑。2023年，重庆居民基本医保参保人数2329.4万人，较2017年减少了278.8万人。同期城镇职工基本医保参保人数增加了172.7万，并未填补这一缺口。也就是说，有相当一部分居民选择了断缴。
因此，重庆虽然尚未出现居民医保基金赤字，但其压力并不小。尤其重庆财政对中央补助等转移性收入的依赖相对较高，各级政府兜底下，仍是负重前行。
加强财政补贴与提振参保意愿，是缓解医保基金“紧平衡”的两大途径。目前，国家已经从制度上作出改革，以吸引更多居民参保。2024年8月，全国首个参保长效机制公布，对连续参保和零报销人员的大病保险待遇每次至少提高封顶线1000元；对未地在集中参保期内参保或未连续参保人员，延长待遇等待期和补缴修复。
此外，国家医保局还在酝酿居民医保筹资机制由定额向定比转型，即以家庭或个人可支配收入作为基数，统一缴费基准费率，使缴费标准与经济社会发展水平和居民收入挂钩。简单来讲，就是“能者多劳”加上“多劳多得”。效果如何，有待观察。
参考资料：
[1] 各地统计局、财政局
[2] 2024年京津居民医保基金现当期赤字.财新网
