药店经理人
药店大省湖南发文，从3月1日起，全省所有定点药店落地“医保记分”监管。
全省医保药店，下月起实行“记分管理”
近日，湖南医保局发布《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》），自2025年3月1日起试行，有效期2年。
根据《细则》，相关人员主要包括两类：一是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）；二是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。
《细则》提到，医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关责任人员责任；医保经办机构对定点医药机构作出协议处理时同步认定相关责任人员责任。医保部门对相关责任人员的责任作出认定时应综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额多少以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定。
医保部门在责任认定时应充分听取当事人的陈述、申辩。对存在争议的专业问题，应组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。
药店单次记12分，直接终止医保支付资格
在“记分管理”方面，严格按照《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的有关规定执行。
记1-3分
涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记1分/次，对负有重要责任记2分/次，对负有主要责任记3分/次：
1.相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；
2.执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；
3.相关人员所在定点医药机构或科室虽涉及违反《条例》第三十八条、第三十九条等医疗保障相关法律法规，但受到医疗保障行政部门作出免予行政处罚，该人员负有责任的；
4.其他应记1—3分的情形。
记4-6分
涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记4分/次，对负有重要责任记5分/次，对负有主要责任记6分/次：
1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；
2.相关人员所在定点医药机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人被医保经办机构约谈后，负有责任的相关人员拒不改正的；
3.其他应记4—6分的情形。
记7-9分
涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记7分/次，对负有重要责任记8分/次，对负有主要责任记9分/次：
1.为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；
2.相关人员对医保部门组织的自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改的；
3.其他应记7—9分的情形。
记10-12分
涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记10分/次，对负有重要责任记11分/次，对负有主要责任记12分/次：
1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；
2.被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；
3.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条作出责令改正，负有责任的相关人员拒不改正的；
4.其他应记10—12分的情形。
另外，医保经办机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施：
其中，单次记分为12分，从次月起终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案；同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与终止医保支付资格情况。
药店想记分修复，可线上学习、发布文章、举报投诉
在“记分修复”方面，《细则》要求，相关人员提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构审核。以下是相关途径：
1.省医疗保障局建立完善支付资格记分修复管理信息平台，相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。各级医保部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章、文件、协议等，定期组织相关人员线上开展学习培训及考试，根据考试成绩减免1—3分，其中：81—85分减免1分，86—90分减免2分，91—100分减免3分；
2.相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分，最多不超过6分；
3.相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免2分，被评为A等级的可减免5分；
4.相关人员可通过投诉举报修复，发现冒名顶替患者1例或获三级举报奖励的减免3分，获二级举报奖励的减免4分，获一级举报奖励的减免5分。
5.相关人员在协助医保部门开展医保基金使用检查、核查、宣传或调研等活动中，受到省级医保部门表彰的，减免2分/次；受到市级、县级医保部门表彰的，减免1分/次，最多不超过4分。
相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满，由相关人员提出资格恢复申请，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构评估。医保经办机构收到申请后，10个工作日内进行评估并将结果告知相关人员及其所在定点医药机构。
相关人员提出医保支付资格恢复申请后，经办机构应综合考虑相关人员的记分修复情况和所在定点医药机构意见进行评估，修复后记分低于9分的，可恢复相关人员医保支付资格，医保经办机构通知相关人员所在定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算；终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。
《通知》还强调，除定点医疗机构医保医师医疗保障信用评价指引另行制定外，其他相关人员的记分情况直接用于其他个体类医疗保障信用主体的医疗保障信用评价。被终止医保支付资格的，医疗保障行政部门应在20个工作日内对其依法依规认定为医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，并按有关规定实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国（湖南）”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。
医疗保障部门应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对发现不及时进行医保支付资格登记备案、动态维护，不及时将行业主管部门暂停执业或注销、吊销执业证书、定期考核不合格、责令暂停执业活动情况告知医疗保障部门的，要采取追回违规费用、扣减考核分数等惩处措施。
来源：湖南医保局、药店经理人
作者：酒浅-
