“每一个小群体都不应该被放弃。”2023年国家医保药品目录调整的现场谈判和竞价环节已于11月20日结束，罕见病药物（“孤儿药”）是关注焦点之一。据了解，今年的国家医保药品目录申报范围再次向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜。近年来在国家政策支持下，我国罕见疾病药物上市数量呈现明显上升态势；在药物可及性方面，除了医保，多重保障机制的尝试也取得了一些进展。
我国人口基数大 罕见病患者规模大治疗罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生钠注射液在2021年医保谈判时价格从70万元降至3.3万元的“灵魂砍价”言犹在耳，新一轮的医保谈判在2年后又如约而至。本次诺西那生钠注射液也在过审名单中，进行的是续约谈判。
罕见病是指发病率低、较为少见的疾病，一般为慢性、严重的疾病，常常危及生命。《中国罕见病定义研究报告2021》定义，新生儿发病率小于1/万、患病率小于1/万、患病人数小于14万的疾病划入罕见病。美国食品药品监督管理局（FDA）统计，全球已知的罕见病有7000多种，占人类疾病数量的10%。《2023中国罕见病行业趋势观察报告》显示，我国现有各类罕见病患者2000余万人，每年新增患者超过20万人。中国罕见病联盟副理事长张抒扬介绍，虽然罕见病单病种患病率低，但由于人口基数大，我国罕见病患者规模庞大。
多款罕见病药物待入新版医保目录公开资料显示，通过2023年医保谈判形式审查的目录外罕见病药品就有25个，包括针对黏多糖贮积症、Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）、进行性肌营养不良、尿素循环障碍等罕见病的治疗药物，有阿斯利康的依库珠单抗注射液、硫酸氢司美替尼胶囊，勃林格殷格翰的佩索利单抗注射液，北海康成的氯马昔巴特口服溶液、艾度硫酸酯酶β注射液，百济神州的达妥昔单抗β等。
佩索利单抗注射液用于治疗成人泛发性脓疱型银屑病（GPP）发作。最新统计显示，中国泛发性脓疱型银屑病（GPP）粗患病率约为1.403/10万。GPP发作时患者周身泛发无菌性脓疱，常伴有严重的系统性症状，若不能及时控制，可因败血症、多系统器官衰竭等并发症而死亡，死亡率约为2%~7%。辽宁省公共资源交易中心发布的第七批创新药品直接挂网采购结果显示，佩索利单抗的挂网价格为每盒近13万元。
硫酸氢司美替尼胶囊适用于3岁及3岁以上伴有症状、无法手术的丛状神经纤维瘤（PN）的Ⅰ型神经纤维瘤病儿童患者。该产品10mg与25mg规格的零售价格分别为2.05万元/盒和4.13万元/盒。
依库珠单抗注射液已获批三个适应症：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）、全身型重症肌无力（gMG），均为中国第一批罕见病目录病种。依库珠单抗注射液是一种新型的靶向药物，但价格高昂。
今年6月才获批的氯马昔巴特口服溶液用于治疗1岁及以上阿拉杰里综合征（ALGS）患者的胆汁淤积性瘙痒，是目前我国唯一获批用于阿拉杰里综合征患者胆汁淤积性瘙痒的药物。
艾度硫酸酯酶β注射液用于确诊的黏多糖贮积症Ⅱ型（MPSⅡ，亨特综合征）患者的酶替代治疗，是目前我国首个且唯一治疗国家罕见病目录73号罕见病黏多糖贮积症Ⅱ型的特异性治疗药物。据了解，该产品的年治疗费用超过百万元。
今年医保谈判的两款戈谢病的特异性药物引发关注：一款为注射用维拉苷酶α，适用于1型戈谢病患者的长期酶替代治疗（ERT），此前已连续两年与医保目录“失之交臂”；另一款为酒石酸艾格司他胶囊，为首仿药获批药物。
另外，治疗神经母细胞瘤的达妥昔单抗β也值得关注。神经母细胞瘤有“儿童肿瘤之王”之称，是1岁以下儿童最常见的实体恶性肿瘤。据统计，15岁以下恶性肿瘤患者中，神经母细胞瘤占7%~10%；在因恶性肿瘤死亡的患者中，神经母细胞瘤约占15%，但目前国家医保药品目录内无任何治疗该病的药物。据了解，由于申报规则中，为罕见病单设的条件要求罕见病为《第一批罕见病目录》所收录，因此属于《第二批罕见病目录》的神经母细胞瘤用药达妥昔单抗β没有按罕见病药申报条件申请，而只按一般新药申报。达妥昔单抗β注射液一支近6万元。
越来越多药企投入到“孤儿药”研发中罕见病患者在国内一直是不被重视的群体。同时，由于罕见病治疗药物遭遇研发难度大、患者相对数量少、研发成本高、市场规模小、经济效益差等困境，企业不愿将其作为研发重点甚至放弃研发，因此罕见病用药又称为“孤儿药”，这也造成不少罕见病患者面临“无药可医”的局面。
近年来，我国越发重视罕见病防治，出台多项政策支持罕见病药物研发，越来越多的制药企业投入到罕见病药物的研发中。2018年5月，国家卫健委等部门联合制定了《第一批罕见病目录》，首次将121种罕见疾病以目录形式向社会公示；今年9月，国家卫生健康委等6部门联合发布《第二批罕见病目录》，罕见病目录病种从121种增加至207种。业内相关人士认为，罕见病目录让更多临床专家和社会公众更关注罕见病，也推动更多医疗资源倾斜和相应诊疗方案出台。《第一批罕见病目录》出台后，我国罕见疾病药物上市数量呈现明显上升态势，与全球之间的差距正在缩小。
近日，北京协和医院院长张抒扬教授、陈锐副研究员和清华大学陈晓媛教授团队合作发表的研究报告显示，过去五年，我国在研的罕见病药物数量年均增长率达34%，超过全球增长率近42%。截至2022年底，我国在研的罕见病药物共计840个，其中处于临床前阶段、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和注册前阶段的占比分别为49%、25%、18%、7%和2%。相比之下，截至2022年底，全球在研的罕见病药物共有5215种，研发各阶段占比与我国相似。
弗若斯特沙利文资料显示，全球罕见病市场规模预期将由2020年的1351亿美元增至2030年的3833亿美元，期内复合年增长率为11.0%。中国罕见病药物市场总额从2016年的5亿美元增至2020年的13亿美元，期间复合年增长率为29.9%。
一跨国药企罕见病及罕见血液疾病领域业务负责人对媒体表示，要不要在中国布局罕见病业务，药企有时会面临一些艰难抉择：一是患者数量有限，二是除开发药物外，还要推动疾病诊疗、患者援助等，总投入的成本比一般药物高，投入的成本能否收回？
业内人士认为，“孤儿药”研发希望能获得更多支持政策。欧美有相关罕见病鼓励政策。例如，美国在1983年提出“孤儿药”法案，列明7年研发市场独占期、上市申请快速通道、课税扣除标准减半等一系列研发生产激励政策，这对该国罕见病的发展产生了重大影响。
“天价药”走下神坛 仅靠医保谈判并不够“孤儿药”价格普遍较高，有的还被称为“天价药”。根据中国罕见病联盟对33种罕见病、共两万余名患者的调研，有近1/3的患者当前没有接受治疗或从来未接受过治疗。这部分人群中，又有大约一半的患者因医药费用太贵无法负担从未进行治疗或放弃治疗。罕见病患者群体期望通过纳入医保而能用上这些“天价药”。
据了解，2023年医保目录进一步拓宽了“孤儿药”的准入范围，价格测算上也有相应的优惠和折算方式。国家医保局连续三年对“天价药”表态为：国家医保局确保新增进入目录的药品都符合“保基本”的定位，坚持尽力而为、量力而行。
通过医保目录准入谈判，国家医保局已累计将26种罕见病用药纳入医保药品目录，平均降价超50%。叠加其他药品准入方式，目前获批在中国上市的75种罕见病用药已有50余种纳入医保药品目录。
其中，2021年诺西那生钠注射液价格从一针70万元砍价至3.3万元；2022年罗氏制药将利司扑兰口服溶液用散的价格从6.38万元/瓶降至1.45万元/瓶，医保谈判后再降至3780元/瓶。
行业观察人士认为，医保谈判的介入可以在一定程度上解决罕见病患者用药难题，但仅靠医保谈判是不够的。华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊对媒体表示，医保目录是一个有限的目录，在多发常见病或者说一些受益面更大的病没有得到充分保障的情况下，要不要把资源腾挪出来去保障罕见病，这是一个两难的问题。“得发动全社会多层次、多渠道、多方式、多维度、多元化的支付方式。这需要由政府、企业、社会等各方合作，巩固完善多重保障机制。”据了解，浙江建立了罕见病专项基金，一些城市的惠民保也将罕见病纳入保障范围，例如“深圳惠民保”新增了罕见病专项保障。
