来源：《中国研究型医院》2024年6月第11卷第3期

作者：徐俊杰、赵金忠

肩袖撕裂是最常见的肩部损伤之一。对于有活动需求的肩袖撕裂患者，解剖性肩袖修复手术是首选治疗策略。然而，部分患者难以实现肩袖撕裂的解剖修复，其治疗策略对肩关节外科医师具有挑战性。不可修复肩袖撕裂的手术治疗方式选择较多，包括单纯肩关节清理或联合肱二头肌长头腱切断或固定、部分肩袖修复、（反向）肩峰下减压手术、肌腱转位术、肩峰下球囊植入、上关节囊重建术、肩袖桥接重建术及反置式人工全肩关节置换术等。本文作者通过回顾相关文献，以临床证据为基础，总结了针对不可修复性肩袖撕裂的治疗策略。

肩袖撕裂（rotator cuff tears, RCT）是以肩袖肌腱撕裂为特征的一种肩关节疾病[1]。在没有严重RCT和肩关节退变的情况下，手术是实现撕裂肩袖解剖性修复的常用治疗方案[1]。解剖性肩袖修复有利于恢复患者肩袖的生物力学功能、减轻疼痛及恢复肩关节运动功能。然而，由于RCT常见于老年患者，其肩袖处于长期的慢性炎症与失载荷微环境中，导致肩袖退变严重，难以实现解剖性修复，此类病变称为不可修复肩袖损伤（irrepairable rotator cuff tear, IRCT）。目前，IRCT的治疗措施仍存在较大争议。临床上，部分医师容易混淆巨大RCT（如RCT前后向距离＞5cm，或≥2条肩袖肌腱全层撕裂）和IRCT的概念。巨大RCT是以撕裂肩袖前后径大小作为分类基础，修复时更多关注肩袖退变程度；IRCT以撕裂肩袖的内外向回缩幅度作为定义基础，重点关注能否将向内回缩或缺损的肩袖向外移位，实现与肱骨足印区的对合[2-4]；两者的核心关注点具有明显差异。IRCT“不可修复”风险增加的因素有肩袖肌腱退变导致的结构弹性降低、肩袖脂肪浸润、较大的前后撕裂、骨关节病、关节生物力学显著改变等[3-5]。由此可见，IRCT是众多因素协同导致的一种综合状态，使技术性解剖肩袖修复无法实现。

目前，对于IRCT的定义，Gerber等[6]提出的概念被大多数人接受，即在肩关节外展＜60°的情况下，即使对肌腱和周围结构进行充分松解，撕裂的肌腱仍不能实现解剖固定。由此可见，该定义主要是基于术中的即时判断。但是，对于部分患者，如果在术前已经判定无法进行常规修复，其相应的治疗策略会倾向于非手术治疗，避免一次试探性的手术。本文作者侧重从IRCT的角度，将目前临床上主流的非手术治疗和手术治疗方案展开综述，以帮助更多医师对IRCT做出合适的治疗决策。

虽然在非手术治疗中的疼痛缓解与功能改善不一定与肌腱结构成功愈合呈正相关[7]，但目前非手术治疗IRCT是一种重要选择。在IRCT中，临床医师提出了一种特殊的物理治疗方法即三角肌前部再教育（anterior deltoid re-education, ADR），通过训练方案恢复三角肌功能、弥补肩袖功能障碍。研究发现，ADR联合局部麻醉、肩峰下注射类固醇及口服非类固醇抗炎药物治疗老龄IRCT患者的效果较好[8]，有报道17例年龄为70～96岁的IRCT患者在接受上述治疗且随访9个月后，肩关节的功能评分和前举角度较治疗前显著改善[8]。而ADR治疗年龄为55～89岁IRCT患者的有效率则较低，仅为40%[9]，持续疼痛与关节运动功能障碍的改善不显著。上述研究提示，非手术治疗IRCT的效果可能存在年龄差异。

采用非手术治疗IRCT，需充分考虑患者对治疗后肩部可能残存的疼痛或功能缺陷的接受程度。因此，非手术治疗对肩关节功能需求较低的老年患者或存在手术治疗禁忌证的患者具有一定的积极作用。然而，非手术治疗有其不可避免的缺点，即无法阻止肩袖退变与肩袖骨关节病进展、肩部疼痛加重等，故医师需充分告知患者治疗方案的利弊。

临床治疗IRCT患者的手术方案较多。例如：肩关节清理联合或不联合肱二头肌长头腱切断或固定、部分肩袖修复、反向肩峰下减压手术（reversed subacromial decompression, SAD）、肌腱转位术（tendon transfers, TTS）、肩峰下球囊（subacromial biodegradable spacer, SBS）植入、上关节囊重建术（superior capsular reconstruction, SCR）、肩袖桥接重建术（rotator cuff bridging reconstruction, RCR）及反置式人工全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, RTSA）。

（一）肩关节清理联合SAD和（或）肱二头肌长头腱切断或固定手术

慢性损伤和肱二头肌长头肌腱炎是造成肩关节持续疼痛的主要原因，可通过肩关节清理联合肱二头肌长头腱切断或固定手术达到良好的治疗效果。经关节镜肩峰下减压术是通过增加肩袖空间、移除骨赘与减少不规则骨质，以创建平滑、无撞击的肩峰-肱骨关节。此外，为保护喙肩韧带这一关键结构，临床上引入了一种“逆行”肩峰下减压手术（也称肱骨大结节成形术），从而在防止肱骨头于前上方脱出的同时确保了肩峰-肱骨头关节活动顺畅。目前，临床证据表明，采用肩关节清理联合SAD和（或）肱二头肌长头腱切断或固定手术能减轻患者肩部疼痛并稳定剩余的肩袖肌力，但对肩部整体肌力改善效果欠佳。这类手术主要群体为老龄、以疼痛为主诉、肩关节功能需求较低且残留部分肩关节功能的患者。

一项针对19例有症状的巨大RCT患者10年的随访表明，肩关节镜下清理联合肩峰下减压手术和（或）肱二头肌长头腱切断手术能显著改善患者的肩关节功能，美国肩与肘协会评分系统（American Shoulder and Elbow Surgeons'Form, ASES）评分改善＞30分，疼痛显著缓解[10]；但26%的患者仍在随访期间接受了RTSA治疗，提示该手术的临床疗效个体差异性较大，术前应严格评估患者的症状与术后需求[10]。

（二）部分肩袖修复

部分肩袖修复是恢复肩袖部分力偶平衡的一种可行方案。即使患者有冈上肌腱撕裂，也能通过肩胛下肌、残留冈下肌及小圆肌产生的平衡力，实现下压部分肱骨头至关节窝，从而防止肱骨头的上方移位[11]。对采用部分肩袖修复联合或不联合肩袖下肌腱修复术治疗31例后上IRCT患者的随访结果表明，术后1年内患者的症状显著改善、术后1～2年的症状有轻微恶化[12]；术后前期有改善的患者中，48%的患者满意率低。另有报道，28例接受部分肩袖修复联合肱二头肌长头腱切断术患者的中期治疗效果较好，5年随访的满意率为75%[13]。值得注意的是，尽管术后随访的肩关节功能评分较术前有显著改善，但失效率仍高达29%[13]。目前，对于术前肩关节功能良好、无明显骨关节炎改变且以疼痛与无力为主诉的患者，选择部分肩袖修复可能具有较好的临床疗效，但医师应提醒患者可能存在远期恶化的风险。

（三）TTS

TTS包括背阔肌转位术（latissimus dorsi tendon transfer, LDTT）或下斜方肌腱移位术（lowertrapezius tendon transfer, LTTT）等。年轻患者大多无明显的肩关节骨关节炎，但存在肩关节功能障碍（如外旋功能障碍），因此，TTS可作为年轻患者较为可行的治疗方案。RCT导致冠状面力偶平衡破坏，剩余三角肌与肩袖肌腱单元都需要更大的力量稳定肱骨头，而随着RCT进展，这种增大的负荷会进一步加剧肱骨头上移与功能障碍，有外旋障碍的患者尤为显著。

1、LDTT：背阔肌主要作用为实现肩关节的内收、内旋及伸展等[14]。LDTT是将背阔肌止点由原生附着处向后上方移位至股骨头大结节处，并利用其肌腱闭合覆盖肩袖缺损区，发挥外旋与下压肱骨头的作用[15]，从而恢复部分冠状面力偶，改善肩关节功能。然而，对于LDTT的疗效仍存在争议。一项系统回顾分析近20年的研究表明，患者接受LDTT后的肩关节功能评分较术前显著提高，主动外展改善＞35°、外旋改善约10°，并发症发生率9.5%，包括手术部位感染、神经失用、血肿、伤口裂开及移位肌腱撕裂等[16]。

2、LTTT：与LDTT相比，LTTT的理论优势在于下斜方肌和冈下肌都具有下压作用，从而协同控制肱骨头上移[17]。LTTT更具解剖性，可减少术后恢复期强化再训练的需要。然而，由于下斜方肌腱较短，通常需要肌腱移植延伸覆盖撕裂肩袖的足印区[18]。Elhassan等[19]报道，33例平均年龄约53岁的RCT患者接受同种异体跟腱移植LTTT术后，32例主观功能和肩关节功能评分均有显著改善，外旋功能恢复较好。另外一项研究报道了类似结果[20]，研究者发现在平均14个月的随访中，接受LTTT术后，90%的患者疼痛、运动和肩关节功能评分等指标都显著改善；8例早期发生并发症，其中4例为周围神经症状，这可能和术后6～8周使用外旋固定支具有关，在移除支具后症状消失。此外，有研究者报道了14例接受半腱肌腱增强延长LTTT的患者，18个月后随访其肩关节功能评分和疼痛均显著改善[18]；2例早期发生轻微并发症（血肿和手术部位感染），需要进行翻修手术。

（四）SCR

SCR是治疗IRCT的一种替代方案，与TTS相比，其侵入性更小。SCR的适应证有肩关节假性麻痹、肩胛下肌腱完整或有可修复性撕裂、外旋迟滞试验阴性等；禁忌证有严重关节病、三角肌无力、不可修复的肩胛下肌腱撕裂等[21-22]。从生物力学的角度看，上关节囊在生理上有助于恢复因冈上肌腱与冈下肌腱损伤导致的肱骨头静态稳定[23]。移植物可有效防止肱骨头向上移位，现阶段被广泛接受的移植物类型包括同种异体或异种脱细胞真皮移植等[25]。目前SCR技术主要采用的是由Mihata等[24]开发的自体阔筋膜移植重建上关节囊的方法，在力偶延续的情况下维持肩关节活动支点。

最近2项研究系统回顾了SCR的早期临床结果，ASES评分在这2项研究中都有显著改善，移植物再撕裂发生率为13%～14%[22,26]。然而，另一项系统回顾和荟萃分析发现，虽然治疗＞2年的患者临床和放射检查结果令人满意，但移植物失效率高达23.9%[27]。值得注意的是，移植物再撕裂并不总是与更差的预后相关[21]，重建的上关节囊具有机械阻隔作用，即通过限制肱骨头上移改善肩关节的运动力学[28]。但部分研究与上述研究的结论相反，最新研究证实重建的上关节囊在功能外展过程中可能无法抑制肱骨头上移，术后主观和临床结果的改善可能受肩关节运动力学变化以外的机制影响[29]；与Greiner等[30]的研究结果一致，对患有后上IRCT的患者进行配对比较，发现SCR和部分冈下肌修复术短期疗效差异无统计学意义。因此，对于SCR改善肩关节功能和疼痛缓解的效果，还需要更多的高水平临床和生物力学研究验证。

（五）SBS植入

球囊系统是由高分子聚合物制成的一种填充间隔物，生物降解时间约12个月[31]。SBS技术是在关节镜下将球囊系统植入肩峰下间隙，注入生理盐水后球囊发挥下压肱骨头的作用，以提高肩关节动态功能稳定性，恢复力偶并增加三角肌负荷，改善三角肌杠杆力[31-33]。

Moon等[34]系统回顾总结了现有的7项临床研究，所有的研究者都报道了短期随访的Constant评分或ASES评分均显著改善。然而，最近的另一项双盲随机对照试验比较了关节镜下清理联合肱二头肌长头腱切断术和SBS，结果前者在12个月的随访中显示出更好的临床效果[18]。虽然SBS植入的短期随访失效率只有3%～13%[35-36]，但术者对球囊系统生物降解后的中长期影响仍感到担忧[37]。有研究显示，接受SBS植入治疗后，中位随访时间为5年的患者中，40%术后改善效果欠佳[38]。目前，已报告的SBS植入不良反应有异物反应[39]和球囊移位风险。因此，需要更多前瞻性研究进一步明确SBS的短期和长期效果。

（六）RCR

临床应用RCR主要为解决IRCT或肩关节退变程度较大，无法通过常规肩袖修补术弥合缺损并恢复应力链的患者。随着植入物技术的逐步发展，越来越多生物合成和生物源性补片用于桥接重建IRCT，旨在恢复肩袖的应力链。与异种移植物相比，同种异体移植物与合成移植物显示出更好的生物力学和早期临床效果。随着人们对于免疫原性的认知和新产品的推出，异种移植物排异的情况已经明显减少，并显示出与同种异体移植物相似的功能结果[40]。

传统的桥接技术是将补片置于断裂的肩袖和肩袖止点之间，并与残留的肌腱和骨组织进行缝合或锚定，进而利用补片的桥接作用治疗IRCT。虽然桥接重建技术能在术后即刻恢复肩袖的延续性，但是有研究指出，传统桥接技术的再撕裂率高达40%～100%，其远期临床疗效并不理想[41]。Xu等[42]提出了一种利用肌腱进行悬吊式的肩袖重建技术，即将片状的移植物转变为条带状，采用穿肌腱和穿骨隧道的方式将移植物分别进行反折，并使用钢板悬吊在肌腱和肱骨头上，旨在减少由于单纯的缝合导致移植物和退变肌腱端的修复失效。早期的临床结果和动物实验证实悬吊式重建的移植物可以实现和骨端或退变肌腱端的充分愈合，提高修复界面和实质部的强度[42-43]。

使用补片桥接治疗IRCT的方法随着移植物的更新和手术技术的改良逐步取得进展。今后还需要开展多中心的研究，对不同补片和桥接技术进行前瞻性的随机对照试验，以明确其效果。

（七）RTSA

随着外科医师的经验增加，RTSA的手术适应证在过去10年中得到了充分拓展[44]。IRCT伴相关的高级别骨关节炎是RTSA最常见的适应证，并显示出良好的临床结果[45]。但近年部分学者建议将其作为一种可行的治疗方案用于治疗没有骨关节炎的IRCT，因为其具有可预见的止痛效果和功能恢复作用。Mulieri等[44]报道了60例没有明显骨关节炎患者的治疗效果，在至少2年的随访期后临床功能有显著改善，总移植物留存率为91%。低级别骨关节炎患者在术后可显著改善症状和功能，且10～15年后的疾病恶化进展较少，但该类患者的并发症发生率高达39%，这最终会影响更远期的肩关节功能[36]。值得注意的是，对＜65岁的患者进行RTSA时应特别小心，因为随着时间的推移，会出现人工关节组件松动，这是手术失效的主要原因[46]。此外，对于术前无假性麻痹且前举良好的患者，RTSA的满意率更低，因为该手术可能会导致此类患者出现主动前举功能的部分丧失。以上证据提示，对于IRCT合并不同程度骨关节炎和不同年龄的患者，外科医师需要综合平衡RTSA的利弊，做出正确的决策。

IRCT的治疗对肩部外科医师仍具有一定挑战。本文作者就IRCT不同治疗方法的优缺点进行了简要概述（表1）。

综上，临床医师应根据IRCT患者的疾病阶段和功能需求制定个性化治疗策略，且在制定手术方案前，应充分告知不同年龄阶段的患者拟采取手术的短、中、长期预后和并发症情况。对于无功能的骨关节炎性肩关节，清创和SAD可作为治疗的主要选择。对于非骨关节炎性肩关节，应采用关节保留手术，旨在恢复关节生物力学和功能。最近的部分创新术式，如SCR、SBS植入，均显示了良好的短期临床结果。然而，未来需要进行长随访周期的前瞻性比较研究，以确定这些手术效果的可持续性，以完善IRCT诊治疗的策略。

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