随着重症医学的发展，危重病相关免疫功能障碍（CIID）成为普遍关注的热点问题。在重症医学科（ICU）中，CIID普遍存在，往往导致无法控制的免疫炎症反应，严重影响患者的生存。尽管CIID对患者健康构成重大威胁，但目前缺乏统一的诊断标准，使得临床医生难以准确识别和管理这一病症。
在这种局面下，南京医科大学附属苏州医院刘军教授带领团队通过检索、总结相关文献，明确了符合CIID诊断的五大条件 ，提出了CIID诊断标准-“苏州标准”，而且经重症监护医学信息市场（MIMIC）-IV数据库验证的结果提示，该“苏州标准”是科学有效且可靠的CIID诊断工具。目前，该研究已经成功发表在《医学前沿》（Frontiers in Medicine）杂志，有望为ICU患者的临床管理提供新的工具，助力危重症患者预后改善。
值此契机，《中国医学论坛报》特别邀请南京医科大学附属苏州医院刘军教授接受访谈，通过解读研究数据，为医学同仁的临床实践提供参考，携手助力CIID和危重症患者诊疗水平的提升。
图 CIID诊断“苏州标准”
刘军教授访谈视频CIID概念提出后，亟需明确诊断标准
Q1：CIID是重症医学领域的热点话题，与患者的预后关系密切。首先，想请您为我们介绍下目前CIID的诊疗都面临哪些挑战？
刘军教授：临床中，多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭是ICU患者最常见的死亡原因。多器官功能障碍可以累及机体几乎所有的系统，包括呼吸系统、循环系统、神经系统等。上个世纪70年代，国外学者提出多器官功能障碍综合征的概念，80年代开始首次确定其诊断标准，该标准主要涉及4个器官。后来在国内外学者的大量研究下，国内学者邱海波教授提出涉及8个器官的诊断标准。该标准虽然涵盖人体几乎所有器官系统，但未能将免疫功能障碍纳入其中。
免疫系统在机体生存中发挥重要作用，包括免疫防御、免疫稳定、免疫监视等。尽管因为其特殊性，临床对免疫功能障碍十分重视，但长期以来缺乏对这一概念的准确定位和系统阐述。约10年前，我们团队开始开展免疫功能障碍相关探索。我们发现，危重症相关的免疫功能障碍是一种需要重视的器官功能障碍，自有其病因、发病机制，独特的临床表现，可通过诊断、治疗后改善临床结局。因此，危重症相关的免疫功能障碍应该像呼吸窘迫综合征（ARDS）一样被归为一种临床综合征。彼时，我们团队将相关研究成果发表在中华系列医学杂志，并将CIID这一概念写入重症“三基”，受邀为杂志撰写相关述评。
CIID概念提出后，面临着临床医生如何对该临床综合征进行识别、诊断的问题。在诊断CIID时，临床应参考什么标准进行，从而给予目标导向的治疗，这是一个非常具有挑战性的科学问题，也是必须解决的技术问题。
建立“苏州标准”，CIID诊断迈向科学之路
Q2：据悉，您开展的一项“基于MIMIC-IV数据库，CIID临床标准的开发与验证”研究，已正式发表。想请您谈谈该研究的开展是基于怎样的考量？
刘军教授：10年前我们团队提出CIID概念后，对其病因、流行病学、诊断、临床表现、治疗和预后进行了阐述。如何进一步明确其诊断标准，成为需要解决的关键问题。CIID诊断标准的确立，从理论角度来说属于学术问题，从临床角度来讲属于技术问题。我们团队在该领域长期进行探索和追踪，但进展有限。
约3~4年前，团队成员应用重症、危重病与免疫等医学主题词对Pubmed进行全面检索，以文献检索和整理的方式对CIID诊断标准进行了确立，主要包括五条诊断标准：第一条标准关于触发因素，需要患者存在一种感染或非感染损伤因素；第二条标准关于高炎症反应；第三条标准关于器官损伤，我们采用SOFA评分，并将标准定为脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分急性升高2分；第四条标准关于免疫功能抑制，包括对绝对中性粒细胞数值、绝对淋巴细胞数值、人类白细胞抗原-DR（HLA-DR）表达、脂多糖刺激下肿瘤坏死因子-α（LPS-TNF-α）水平标准的判定；第五条标准关于继发性感染。
以上五大诊断标准主要基于从1990年1月到2022年12月31日应用重症、危重病与免疫等医学主题词对Pubmed进行文献检索，最终筛选出37篇文献用于对CIID诊断标准的确立。为进一步验证这一标准的科学性，我们再次通过MIMIC-IV数据库开展验证研究，结果提示，该CIID诊断标准具有其科学性，我们称之为“苏州标准”。在验证结果中，我们发现，相当一部分重度患者满足诊断标准，且其诊断标准与病情的严重程度呈现密切相关性。存在CIID的患者和不存在CIID的患者，其预后显著不同，在30天死亡率和180天死亡率方面表现出显著差异。结合临床实践，该研究采用不同的标准将患者分为免疫功能障碍（ID）和非免疫功能障碍（NID）两组。在ID组中，患者又被细分为高炎症（HI）、免疫抑制（IS）、免疫抑制和高炎症联合（HI+IS）三个亚组。这三类患者病情严重程度不同，预后不同。使用CIID诊断标准有助于识别CIID患者，且能够一定程度反映患者预后。目前，我们已将CIID临床标准的开发与验证研究结果撰写成文并成功发表在Frontiers in Medicine杂志，这是我们迈向CIID科学诊断标准之路上的重要一步。
“苏州标准”得到验证，助力临床有效决策
Q3：该研究创新性地开发并验证了一套关于CIID的诊断标准，有望为ICU患者的临床管理提供新的指导。能否请您介绍下该研究的主要结果都有哪些？
刘军教授：我们提出CIID诊断的“苏州标准”，是基于团队成员对文献的大量检索。MIMIC-IV数据库中有7万多例病例资料，在剔除不完善数据、二次及以上住院患者数据后发现，约77%的患者符合CIID的诊断标准，也即重症数据库中大约有3/4的患者存在CIID。且CIID存在不同的亚型，其表现各有特点。我们研究还采用急性生理与慢性健康（APACHE II）评分评估患者的严重程度，我们观察到，与不存在CIID的患者相比，免疫功能障碍患者具有更高的评分，并且三个亚组中的峰值存在差异，尤其同时存在HI和IS的患者，其APACHE II评分明显高于其他患者。
同时，这些重症患者的病死率存在差异。与不存在CIID的患者相比，存在CIID的患者其病死率显著更高。在CIID三种亚型中，病死率最高的患者类型为同时存在HI和IS的患者。以上结果提示，CIID诊断的“苏州标准”能够有效筛选出临床中存在免疫功能障碍的重症患者，而这部分患者占ICU患者较高的比例。而且，CIID各亚型与患者病情严重程度、预后、病死率等关系密切，这些都可以通过CIID诊断标准进行判断。
“苏州标准”鼓励关注疾病源头，推动重症领域诊疗规范化
Q4：您认为该研究对于改善CIID患者的预后及优化临床管理带来哪些思考？
刘军教授：临床中有相当比例的患者存在CIID。CIID诊断标准的建立，有助于临床识别这部分高危患者并进行目标导向的治疗和干预，对于改善ICU患者的预后具有重要意义。近年来，医学领域无论是从理念还是技术层面都取得了长足的进步。器官功能支持技术的进步为重症患者的预后改善带来助力，但脓毒症患者的临床病死率仍高达30%。如果进一步改善这部分患者的生存预后，我们必须“另辟蹊径”，从疾病的发病机制等源头进行发力。事实上，炎症反应和免疫系统的紊乱参与了大部分危重症患者病情的发生发展。如果对该部分患者进行干预，如对高炎症患者给予抗炎治疗，对存在免疫功能抑制的患者采用免疫增强治疗，从病因和发病机制方面思考干预策略，有助进一步降低重症患者的死亡风险。也即，我们建议通过CIID诊断“苏州标准”对重症患者进行病因、流行病学、发病机制、诊断、治疗和预后等进行系统和科学化的评估。CIID诊断“苏州标准”的提出，将有助于我们促进重症领域的科学化和规范化。
“苏州标准”促进目标导向干预，CIID诊断科学化之路未完待续
Q5：针对出现CIID的患者，为了提升免疫功能，改善预后，想请您分享下在临床上都有哪些治疗经验和相关措施？您认为今后研究和临床实践探索的方向是什么？
刘军教授：近20年来，重症医学领域对免疫功能障碍和炎症反应给予了充分重视，无论在患者免疫功能评估还是免疫调节治疗方面，都取得了明显的进展。在免疫功能评估方面，临床医生可以通过采用多种实验室检查手段和指标实现。通过对患者免疫功能状态的准确评估，有助于制定更有针对性的免疫调节治疗策略，包括抗炎治疗等。抗炎治疗领域，除西医治疗外，中医药治疗也有较为广阔的应用前景，已被证实可以改善脓毒症患者的预后。很多脓毒症患者同时还存在一定的免疫功能抑制，需要对其进行目标导向的治疗，使用胸腺法新等有效的免疫调节药物来增强患者免疫力，有助于进一步改善脓毒症患者的预后，缩短住院时间。胸腺法新对脓毒症患者的免疫调节作用，已经通过多项研究得到证实，这些研究成果陆续发表在中国多个优秀期刊。
我们提出CIID诊断的“苏州标准”是重症医学领域的重要一步，相信随着该标准在临床实践的使用，我们将逐渐改变既往的一些认识，对患者进行更有效的治疗。同时，我们在未来还会开展更深入的探索。例如，通过开展前瞻性或回顾性研究对进一步明确CIID患者在重症患者中的流行病学数据，并通过运用基因组学、单细胞测序等开展发病机制方面的研究。同时，针对CIID患者的不同亚型，其诊断标准在未来还将进一步优化，目的是把高度异质性的患者群体依据诊断标准划分为若干组表征均一的群体，而给予更有针对性的治疗，改善CIID患者的预后。总之，CIID诊断“苏州标准”的确立和应用还仅仅是一个开始，未来我们还将有大量的工作需要开展。
专家简介刘军 教授医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师
南京医科大学附属苏州医院&苏州市立医院重症医学科主任
苏州市重症医学临床医学中心学科带头人
中国老年医学学会重症医学分会 委员
中国抗癌协会肿瘤重症医学专委会 委员
中国康复医学会重症康复专业委员会生命支持学组 常务委员
江苏省研究型医院学会重症临床研究分会 副主任委员
江苏省研究型医院学会创伤损伤控制和加速康复专委会 副主任委员
江苏省抗癌协会肿瘤重症医学专委会 副主任委员
江苏省医学会重症医学分会 委员
发表论文100余篇，主持科研项目19项，参编重症医学专著12部
江苏省333工程高层次人才，苏州市时代新人，苏州市医者仁心年度人物
