『一个有使命的头条号』

路志正经方运用体会

经方历经千锤百炼，在临床具有独特的疗效，路老临证处方往往首选经方，再选时方、经验方，注重审机论治，灵活选用。今就其关于经方的应用谈粗浅体会。路老运用经方有以下特点。

一、尊重原文精神，辨证选方用药

如治疗虚人外感，患者平素体质虚弱，感受风寒，长期反复发作或初愈复感外邪，或身体素虚易患外感等，中医认为是虚人外感，宜标本兼治,既要祛除病邪，又要扶持人体正气，以达到祛邪不伤正的目的。桂枝汤治虚人外感的指征是正气羸虚而感受风寒，桂枝汤散中有收，滋阴和阳，既有主外调和营卫之功，又有主内调和气血之力，故用于虚人外感，是一个很好的方剂，路老临证善用此方。

例如治疗张某某，男，50岁，主因反复感冒10年就诊。患者从小体质较弱，近10年来反复感冒，症见鼻塞，怕冷，咽部不适，平素胃胀，怕冷，食凉、硬、酸性食物反酸明显，食用刺激性食物则胃部隐痛，大便每日2～3次，稀便，舌质暗，舌面有青紫条斑，苔薄，脉沉弦。患者患有乙肝小三阳20余年。

根据患者病史及症状，辨证为肝胃不和，营卫失调，治以疏肝和胃、调和营卫法。药用桂枝8g，炒白芍12g，生黄芪30g，炒白术20g，防风10g，清半夏9g，生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，炮姜8g，黄连6g，炒枳实12g，醋香附10g，甘草6g。7剂，水煎服。

药后诸症明显减轻，继用上法调理3个月，反复感冒基本痊愈。本案依据虚人外感，素有胃病及肝病史，选择了治疗虚人外感之桂枝汤合玉屏风散，又结合治疗胃病之半夏泻心汤，以桂枝汤补虚解肌发表、玉屏风散益气固表、半夏泻心汤清化湿热和胃，三方合用起到肝胃同治、调和气血、温中补虚、顾护肌表的作用，故多年反复感冒迎刃而解。

二、辨证论治，抓病机，治病求本

张仲景创立了辨证论治体系，成为中医工作者一贯秉承的临证大法。路老认为，使用经方要善于抓病机，以病机为核心，才能治病求本，切中要害，并告诫我们，临证要识病，但不能受西医病之约束，一定要辨证论治。如路老用真武汤治愈顽固性消渴案，患者烦渴多饮1年余，昼夜饮5～6暖瓶水，仍不解渴。西医检查除外糖尿病、尿崩症。前医曾用六味地黄丸、增液承气汤、白虎汤、沙参麦冬汤、生脉饮、消渴方等滋阴清热、生津止渴之品百余剂未收效，而延路老诊治，症见烦渴多饮，渴喜热饮，饮不解渴，小便量多频数，食纳一般，心烦心悸，失眠多梦，头晕目眩，腰腿疼痛，周身酸重，大便干结，3日1行，膝以下冷凉，且有轻度水肿，舌红，苔黄而滑，脉沉细略数。

路老综合脉症，认为证属阳虚水犯，气不化津，遂用真武汤加味治之，药用制附子（先煎）8g，白芍12g，茯苓15g，白术15g，生姜6g，太子参10g，麦冬10g，山药10g，芡实12g，金樱子12g。5剂，水煎服。药后患者口渴大减，每昼夜喝1～2暖瓶水，大便通畅，下肢水肿已消，且已转温。依法再进10余剂，1年多顽症消除。本案从症状看，患者烦渴引饮，饮不解渴，多数医家从阴虚津伤来治疗，但未能奏效，路老根据患者小便量多频数、心悸、失眠多梦、头晕目眩、腰腿疼痛、周身酸重、膝以下冷凉、轻度水肿等症状综合分析，认为是由肾阳衰微，气化失职，气不化津所致。患者舌红，苔黄，大便干结，脉数，似属阳明热证，但用清热泻火、生津止渴及增液通便法不效，显为假象，仔细分析烦渴不解是渴喜热饮，且下肢水肿，膝以下发凉，舌苔虽黄，但不燥而滑，脉虽有数象但沉细，病机实属阳虚水犯，气不化津，均为肾虚气化失职所致，通过主症、兼症的辨识，抓住病机，选用真武汤温阳化气行水，使津液上承，烦渴多饮随之而解。此例可以看到，路老临证善于抓病机，看本质，去伪存真，不受常规思路束缚，可谓圆机活法，用药如神。

三、运用经方同病异治、异病同治

同病异治、异病同治是中医辨证论治的重要法则，中医的辨证是对病因、病位、病症、病性等基本要素的综合识别。同一病证，在不同的阶段出现不同的症状，其治疗是不一样的，谓之同病异治；而不同的疾病，在发展过程中出现了相同的病机，可以采用同样的方法治疗，谓之异病同治。由此说明，中医辨证论治，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机，病机相同，才可采用相同的治法。路老治疗眩晕，根据不同的病机，分别采用经方苓桂术甘汤和小陷胸汤治疗，一为阳虚水泛，一为痰热互结，同为眩晕，病机不同，治疗各异，均取得较好的效果。

如路老治疗王某某，主因头晕3年、加重1个月就诊。患者平时肢凉怕冷，神倦乏力，心悸，胸闷，耳鸣，眠差梦多，纳谷不馨，口干不欲饮，伴有眼花目暗，恶心呕吐，视物旋转，身体晃动，站立不稳，甚者晕倒，舌淡，苔白，脉细缓。综合诸症，辨证为心脾阳虚，寒饮中阻，治以温阳蠲饮，健脾化湿，养心安神法，方选苓桂术甘汤加减。

药用茯苓15g，桂枝10g，白术15g，甘草6g，川芎15g，太子参15g，厚朴10g，炒酸枣仁20g，远志10g，泽泻6g，红枣4枚。药后头晕好转，恶心、视物旋转等消除，精神转佳，复诊又以益气健脾法治之而愈。

本案患者平素怕冷，系阳虚体质，复因饮食等因素损伤中阳，致脾胃阳虚，运化失司，寒饮内停，而致眩晕，故以苓桂术甘汤温阳化饮，复以燥湿健脾之剂调理，药后阳复阴消，长达3年之久的眩晕得以告愈，续以补脾化湿，理气祛痰，健运中土，使寒饮无再生之虑，杜绝了疾病复发之源。

又路老以小陷胸汤治疗眩晕案，患者陈某某，主因头晕2年就诊。就诊时症见头晕，工作紧张时诱发，面部发热、潮红，心慌，眠差多噩梦，恶心频作，时感心烦热，平素喜饮冷、食辛辣，体形丰腴，体重160余斤，身高162cm。从形体和症状分析，患者属于痰湿体质，头晕而兼见颜面潮红、心烦热、睡眠差、恶心等症状，为痰热内结之象，故以调脾胃、涤痰降浊法治疗，选小陷胸汤加味，药用瓜蒌20g，黄连10g，姜半夏12g，枇杷叶12g，荷梗（后下）12g，苏梗（后下）12g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，茯苓30g，僵蚕10g，胆南星10g，天麻12g，生白术20g，炒莱菔子15g，珍珠母（先煎）30g，生姜1片当引。药后头晕明显缓解，继以前方进退，再服14剂后诸症消失。

本案虽同是眩晕，但其诱因为情志不舒，发作时伴有心慌、恶心、心烦等症，且体态丰腴，为痰湿体质，痰热结于心下，气血运行不畅，肝气挟痰上扰所致，故治疗以调中焦、清化痰湿、疏肝理气为法，方选小陷胸汤加减，以小陷胸汤清化痰热，加入化湿利水、化痰降逆之品，由于抓住了眩晕发生的病机，审机论治，故眩晕病证得以缓解。以上两个病案体现了相同疾病在发展过程中出现不同的病机，可采用不同的方法治疗，即同病异治。同样，不同的疾病若出现同样的病机，又可用同一方药治疗，临床上路老善用小陷胸汤治疗代谢综合征、噫气不除、心悸等多种疾病。

如用小陷胸汤治疗代谢综合征案，患者陈某某，主因胸闷5年就诊，症见胸闷，少痰，色浅黄，大便日1次，有不尽感，小便可，面色浮红，舌体胖，质紫暗，舌尖红，苔薄白，脉沉滑。患者患有高血压、高脂血症、糖尿病，形体丰腴，为痰湿体质，体重105公斤，身高1.7m。中医辨证为痰湿郁久化热，痰热结于胸中而致胸闷，故治以宽胸涤痰，清化痰热和胃，方选用小陷胸汤加味。

药用瓜蒌20g，竹半夏12g，黄连10g，竹节参12g，太子参15g，石菖蒲12g，郁金12g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，厚朴花12g，荷叶（后下）12g，炒三仙各12g，泽泻15g，茯苓30g，生白术15g，莱菔子15g，藿梗（后下）9g，苏梗（后下）9g，14剂。

药后胸闷症状好转，痰量减少，睡眠佳，大便爽利,日1次，进食量增多，体力正常。以上方进退，药后患者胸闷症状基本消失。本案从症状和体质辨证为痰热互结，故首选小陷胸汤加味治疗，配合化痰开结、升清降逆之品，使得痰热得清，脾胃功能恢复，诸症随之而愈。

又如用小陷胸汤治疗心悸，患者程某某，男性，38岁，主因心悸伴心前区疼痛2年，尿频尿痛1年半就诊。症见心慌，心前区时痛，尿频，尿道烧灼感，腰痛难忍，脚后跟痛，心情烦躁，大便2～3天1行，醒后难入睡，舌质红，苔薄黄，沉滑数。从脉症综合分析，中医辨证为痰热结胸，下移小肠，治以宽胸涤痰、清心导赤，方用小陷胸汤加味。药用瓜蒌15g，清半夏9g，黄连8g，栀子8g，淡豆豉10g，麦冬10g，生地黄12g，淡竹叶10g，小麦20g，益智仁9g，肉桂（后下）3g，益母草12g，八月札12g，甘草6g，14剂。药后症减，随访3个月未发。

本案患者心悸伴有心前区时痛，心情烦躁，舌红，苔薄黄，脉沉滑数，符合《伤寒论》小陷胸汤之“正在心下，按之则痛”的病机，故辨证为痰热互结之证，选用经方小陷胸汤加味治疗，因痰热移热于小肠，故加清心导赤、降火涤痰、引火下行之品。本案抓住病机，巧用经方，达到了精准治疗，故取得良好效果。

四、经方辨证论治疑难病

临床一些疑难重病，中医没有相对应的病名，遇到此种情况，路老多抛开西医疾病概念，辨证论治，首选经方。如使用白头翁汤治疗嗜酸性粒细胞增多症、白虎汤治疗红斑狼疮、理中汤治疗硬皮病、猪苓汤治疗泌尿系感染等，凡符合辨证的，则选用经方治之。

下面引用路老采用白头翁汤治疗嗜酸性粒细胞增多症的病案来说明这一问题。患者谭某某，男，主因腹痛、腹泻、低热5天就诊。患者5天前突发下腹部疼痛，伴腹泻，黏液便，里急后重，低热（体温低于37.6℃），医院检查大便鞭虫卵（+），嗜酸性粒细胞升高（45%），肝脾大，经保肝、驱虫及抗过敏药物治疗均未效。西医诊断为嗜酸性粒细胞增多症，中医辨证为下焦湿热，治以清热利湿法，以白头翁汤加减治之。

药用白头翁30g，秦皮15g，川黄连4.5g，广木香（后下）4.5g，黄柏10g，槟榔15g，郁金12g，甘草4.5g。如法化裁治疗3个月，患者症状消失，大便正常，半年后复查嗜酸性粒细胞正常，基本痊愈。嗜酸性粒细胞增多症以咳喘、皮肤瘙痒、腹痛为常见症。本病患者主要症状为腹痛、腹泻，以脾胃湿热、下焦湿热为病机，故使用白头翁汤清利湿热，加调理气机、祛湿缓急之剂，因切中病机，配伍得当，故面对疑难重症，取得桴鼔之效。

五、忽略病名和辨证，抓主症，对症用方

临床常见一些现代病，中医病名无法归属，治疗往往无从下手，对此《伤寒论》中给予了启示。如《伤寒论》条文曰：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”临床上可以不拘泥疾病，只要见此症就可以用此药，也不用拘泥于症状的全部出现，能见其一症，结合脉证，判断符合病机，即可放胆一用。路老面对此类病症，多依据症状而施经方，不拘泥其为何病。

如使用白虎汤治疗红斑狼疮案，患者韩某某，主因患红斑狼疮9个月就诊，症见满月脸，乏力，出虚汗，眼结膜出血，颜面右侧红斑硬结（红斑），周身散在出血紫癜，肝功转氨酶高，甘油三酯高，痰中带血，口干，鼻干，鼻出血，饮食可，二便正常，舌红体胖，散在白腐苔，脉左手弦滑数，右手沉弦数。根据患者面部红斑、周身出血点、鼻出血等症，辨证为热入营血，肺胃热盛，治以清肃肺胃，凉血化斑，方选白虎汤加减。

药用南沙参15g，麦冬10g，生石膏（先煎）30g，知母10g，生地黄10g，羚羊角粉（冲服）2g，枇杷叶12g，黛蛤散（包煎）6g，元参10g，炒薏苡仁20g，生薏苡仁20g，茵陈12g，牡丹皮12g，小蓟12g，白茅根30g。药后周身出血点减少，痰中带血症消失，继以上方调理1个月后，周身紫斑消退，鼻子出血亦止。

本案红斑狼疮在中医没有相应的病名，张仲景在《金匮要略》中所述：“阳毒之为病，面赤斑斑如绵纹……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖。”后世中医温病专著中又有“温毒发斑”“热毒发斑”“血热发斑”等论述,基本与本证相似。本证红斑狼疮，周身出血紫斑，鼻出血，一派热盛伤血之征，故以白虎汤清气分热，加入凉血药物治疗，本案在辨证过程中，忽略西医的病名和辨证，抓住主症，选方用药，符合经方派方证相对的原则，故取得满意效果。

六、以人为本，应用合方，创新发展

中医治病，以人为本，不可拘于一法一方，而是根据患者复杂的病证，合用经方，或者经方与其他方合用，使化裁后的经方更加符合患者的病情，从而取效。如运用小柴胡汤加茵陈蒿汤治疗肝损害、麻黄附子汤加右归丸治类风湿关节炎、五苓散与真武汤合方治疗阳虚水肿、白虎汤与大承气汤合方治疗里实高热、理中汤合四逆汤治疗脾肾阳虚,寒凝气滞腹痛泄泻、己椒苈黄丸合葶苈大枣泻肺汤治疗食管癌等。合方使用形成了新的处方，既遵经方而不泥古，符合传承创新的原则。下举一己椒苈黄丸合葶苈大枣泻肺汤治疗食管癌案例进行说明。

患者王某某，男，主因饮食噎阻3个月就诊。患者3个月前因吞咽不适到医院就诊，经胃镜检查诊断为食管中段癌，行手术治疗，术后仍有吞咽不适，伴有食欲不振，胃胀，胸闷痛，咳嗽，咳痰，口干，大便偏软，舌红，苔白腻，脉濡滑。胸部CT及B超检查显示左侧胸腔大量积液。中医辨证属于痰瘀阻胃，肝胃不和，饮停胸胁，脾失健运，气阴两伤，治以化痰逐瘀泄水，选用己椒苈黄丸合葶苈大枣泻肺汤加减。

药用防己15g，黄芪20g，蜀椒12g，炒白术15g，泽兰12g，泽泻15g，葶苈子（包煎）30g，猫爪草12g，石见穿15g，炙桑白皮12g，法半夏10g，炒白芥子12g，炒苏子12g，炒莱菔子12g，南沙参15g，陈皮12g，神曲15g，花椒5g，黄连6g，吴茱萸3g。7剂，水煎服。

药后咳嗽，痰减少。仍遵上法，继服1个月，症状明显减轻，胃纳有增，精神见振，身心康泰。己椒苈黄丸原治水饮停聚、水走肠间之证，葶苈大枣泻肺汤主治胸胁停饮，二方合用，针对患者痰瘀互结、饮停胸胁之病症，起到化痰逐水、破积消瘀之功效，从而使食管癌伴转移之病症得以缓解。

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