严查医院,「穿透式监管」启动

川琪姐 2024-08-21 19:48:43

近期印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出要探索运用穿透式监管,改进监管效果。“穿透式监管”这一概念对于医药卫生领域还比较陌生,本文将简要介绍穿透式监管的概念、特征,和对完善医保穿透式监管的建议。

穿透式监管的缘起和概念

20世纪90年代以来,金融领域的技术创新和产品创新速度显著加快,新的产品往往具有多层嵌套式和复杂的结构,仿佛一层的厚重“迷雾”,使传统监管方式难以“穿透”,增加了系统性金融风险,亟需引入新的监管方式和理念。

穿透式监管由此提出,旨在透过金融产品的表面形态,按照“实质重于形式”的原则深入剖析和甄别金融业务和行为的实质,据此明确监管主体和适用规则,对金融机构实施全流程监管,以确保金融市场的公平、透明和合规运作。

这种监管方法有助于提升金融市场的稳定性,避免资本通过精巧的产品结构设计躲避传统金融监管体制。穿透式监管在我国正式提出是在2016年10月13日,国务院办公厅发布的《互联网金融风险专项整治工作实施方案》中,明确提出要采取“穿透式”监管方法整治互联网金融行业风险。

除了金融领域,穿透式监管目前已经在食品安全、国资监管等领域得到了应用和发展。食品安全穿透式监管以问题为导向,综合运用各类监管工具和手段,贯穿食品产业全链条、全环节、全要素,旨在对问题食品及其相关产品进行溯源查处,对相关生产经营主体行为开展全面监管,对行政监管主体行为开展监督指导。

穿透式国资监管通过大数据、云计算等技术手段实现对企业经营状况的实时、准确感知,有助于绘制企业“监管画像”,提升监测预警和风险防范能力。

穿透式监管的主要特征

(一)实质重于形式。即按照“实质重于形式”的原则甄别业务和行为的性质,确保监管的准确性、针对性和统一性。这是穿透式监管的核心原则,意味着监管不仅仅停留在产品或行为的表面形态上,而是深入剖析其背后的业务实质、风险特征和法律属性,并据此明确监管主体和适用规则,确保监管的准确性和权威性。它要求监管者具备高度的专业洞察力和判断力,能够穿透复杂多变的现象,直击问题本质。

(二)监管措施具有侵入性。穿透式监管具有一定的侵入性,它要求监管机构能够深入到管理对象的业务流程、内部管理和风险控制等各个环节中,进行细致入微的审查和评估。这种侵入性不仅体现在对管理对象的外部监督上,还涉及对其内部治理结构和运营机制的深入了解,以确保监管的全面性和有效性。

(三)全流程覆盖。穿透式监管强调对管理对象的业务和行为实施全流程的监管,从资金来源、中间环节到最终投向,并穿透连接起来,形成对行为全过程的清晰认识,确保每一个环节都在监管的视线之内。这种全流程覆盖的监管模式有助于形成完整的监管链条,防范监管空白和漏洞。

对完善医保穿透式监管的建议

近年来,医保部门联合公安、卫生健康等相关部门,聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为,靶向监督,除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”,实质上就是一种成功的穿透式监管。结合穿透式监管的特征,建议从以下四个方面进一步做好医保穿透式监管。

(一)聚焦医保基金使用,树立穿透式监管的理念

在医保领域引入穿透式监管,重要的原因是医疗行为具有极强的专业性和复杂性,大大增加了发现隐藏在背后的违法违规使用医保基金问题的难度,有必要提出“穿透表象”的理念、增强“看透本质”的本领。例如此前新闻媒体报道的送米送油、诱导住院问题,当患者确有病情需要、医院按需施治时,这更多属于不正当竞争的手段,但当住院人员并不符合入院标准、医院实际安排健康体检、推拿按摩等服务时,这就是披着医疗行为外衣的骗取医保基金行为。

从传统监管的角度,医院的病历、检查检验报告、治疗记录、费用单据、药品进销存记录往往都是清晰完备的,这些信息、资料共同构成了看似合理的住院过程,如果孤立、表面的看待,就如同盲人摸象,容易被蒙蔽。

树立穿透式监管理念,一是要坚持数据驱动,用数据描述现象、解释现象,仍以上文的例子,从易到难,在数据分析层面可以发现疑点的数据指标至少包括住院人次/费用增长率、同进同出住院人次占比、住院人次费用结构异常的同质化倾向、收治病种费用结构与同级同类医疗机构的差异、会计凭证中非医疗相关支出的异常增长等,医保部门需要收集、关注相关数据,才能从被动等待投诉举报、媒体曝光,变为主动发现、主动出击。

二是要提升专业水平和敏感性,例如要对上文提及的两种情形进行鉴别,就涉及到患者病情、入院标准的专业判断,这种判断可以来源于相互印证的证据和逻辑推理,也可以来源于第三方医学专家的评审意见,但都离不开监管人员本身高度的专业洞察力。

三是要逐步加强穿透式监管的系统性、制度化和规范化,将穿透式监管理念贯穿到医保基金监管全流程、全领域。

(二)加强监管能力建设,进一步夯实穿透式监管的基础

如前所述,穿透式监管具有一定的侵入性,需要深入到管理对象的业务流程、内部管理和风险控制等各个环节中,这迫切需要全面增强监管队伍的专业素养和业务能力。

要通过系统性培训、案例研讨等方式,提高监管人员对医药卫生全流程法律法规的熟悉掌握、对监管对象内部全业务流程的了解和认识,从而加强识别违法违规行为的敏锐度。

要引入现代信息技术手段,辅助执法人员精准定位违法违规问题,一方面通过大数据、人工智能等先进技术手段对海量数据进行收集、分析和挖掘,高效、准确地识别风险、预测趋势,并制定科学合理的监管策略,另一方面要前移智能审核关口,数据分析始终是滞后的,只有开展嵌入式监管、实现事前提醒,才能实时、动态、真实掌握监管对象当下的运行情况,从而及时发现问题、纠正问题。

要继续用好飞行检查这一医保领域穿透式监管的突出形式,飞行检查组来自于多部门多领域,专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等,专业的复合化程度较高,有助于实现“穿透式”、“深入式”监管,要确保飞检常态化、标准化,强化跨部门协作,确保飞行检查过程合法合规,有效震慑违规行为。

(三)完善跨部门协调机制,提升穿透式监管效率

在医保监管领域,随着高压监管态势的进一步巩固,虚构医疗服务项目、违规收费等违规行为得到有效遏制,医保基金的合理、规范使用必然走向更高的要求,有必要开展源头治理,例如进一步治理药价虚高问题,正确识别和纠正过度诊疗问题,深挖和打击以药品回流链条为代表的更隐蔽的欺诈骗保问题。

这些问题除了复杂化、隐蔽化、边缘化,往往还涉及管理对象内部治理结构等方面的内容,存在跨领域、跨执法主体的情况,需要跨部门之间的协作和配合,通过加强信息共享、协同监管和联合执法等手段,提高监管的协同效应和整体效能,打破信息孤岛和监管壁垒,实现监管资源的优化配置和高效利用。

2019年,财政部监督评价局会同国家医疗保障局基金监管司,共同随机抽取了77户医药企业检查名单,开展医药行业会计信息质量检查工作,剑指医药企业高额销售费用和回扣、返点等违规行为,从源头治理药价虚高现象。

2024年5月30日,国家医保局、国家税务总局在京签署《关于“推进数据共享 深化协同共治”合作备忘录》,进一步深化巩固两部门合作,拓展双方数据资源优势,可以预见将在个人挂靠参保骗取医保待遇、药企虚开增值税发票虚构成本等方面发挥积极作用。这都是跨部门联合、实现穿透式监管的实践典范。

(四)坚持依法行政,规范穿透式监管边界

需要指出的是,“穿透”不是目的,“侵入”更不是目的,“穿透”的核心功能在于“事实发现”,而非基于所发现的事实施加新的监管。在改善营商环境的大背景下,医保监管过程中需要合理界定监管边界范围,确保监管的适度性和有效性,避免过度监管和不当干预。

其一,穿透式监管需要遵循必要性原则,即监管机构应选择对管理对象权益损害最小的途径进行穿透,穿透到足以揭露问题本质、保障医保制度安全的程度,确保监管的精准性与有效性,但应避免过度侵入医疗机构正常运营,影响医疗服务质量。

其二,穿透式监管需要遵循适当性原则,即穿透式监管的实施应具有手段和目的的正当性,并在法律法规授权范围内实施,不可逾越上位法对其规定的权限进行随意穿透。

其三,穿透式监管需要遵循均衡原则,即在不阻碍医疗、医药发展、创新的情况下实现对医保基金的有效监管,从整体上促进社会效益增加。

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评论列表
  • 2024-08-24 19:14

    支持严厉打击腐败罪犯和同伙,应赔偿社会各种损失!最重要是防止转移资金到国外和逃跑,严查罪犯以前违反道德和违法行为,偷藏的脏款送人的财物,抓脏款受益人,重罚金

川琪姐

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