对于有“高胆固醇”这个问题的朋友们来说，【他汀类降脂药】一般都不陌生。这是因为，不同版本的血脂管理指南以及医学专家共识均非常一致地强调：中等强度他汀类药物应作为降脂治疗的起始药物。
不过，就是这样一类在血脂调节当中扮演着关键角色的药物，却常常因为“不良反应”的相关传言而让大家担忧。
比方说，很多人听说：他汀有可能引起肝功能指标当中的【转氨酶】水平升高，这被认为是“他汀伤肝”的一种典型表现；
再比如，不少人抱怨：吃了他汀以后会出现肌肉疼痛、肌无力等表现，查血还可能发现【肌酸激酶】这项指标异常升高，这则被称为“他汀的肌毒性”；
此外，还有临床观察发现，部分患者在服用他汀以后血糖水平可能有所上升，甚至可以达到【糖尿病】的诊断标准。
不得不承认，上面所提到的这些情况，的确有可能在服用他汀以后出现。虽然，实际发生的概率并不高、也很少会造成非常严重的后果，但是，这依然会让很多想要使用这类药物的患者有所顾忌。
那么，说到这里，相信大家都非常想了解：究竟有没有什么办法，可以让这些他汀相关不良反应的发生风险降低呢？
其实是有的！这篇文章，我们就基于近年来发布的多项最新血脂管理指南与医学专家共识，从四个方面来告诉大家，如何做才能在最大程度上降低他汀相关的不良反应发生风险。
一 控制住【剂量】2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》有专门对他汀类药物的常见不良反应进行临床特征上的总结。
从下面这张表格当中，我们可以清晰地看到：不论是前面所提到的“转氨酶升高”、“肌肉毒性”还是“新发糖尿病风险”，这三类最为常见的他汀相关不良反应全都属于【剂量依赖性反应】。
2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》
简单来说，他汀的使用剂量越大，发生这些不良反应的概率也就越高。反之，如果我们把他汀的日常使用剂量给维持在一个相对较低的水平，那么，出现不良反应的概率也会相应下降！
不过，说到这里，可能有人会担心：若是把他汀的剂量给降低了，那会不会明显影响他汀的降胆固醇效果呢？
事实上，这个问题倒并不用过于担心！
首先，2023版《中国血脂管理指南》有特别提到：当任何一种他汀类药物的剂量加倍时，低密度胆固醇 LDL-C进一步下降的幅度其实仅仅只会增加约6%，这被称为“他汀类药物疗效的6%效应”。
而换另一个角度来看，这也就意味着，当我们把他汀类药物的剂量减半时，其降低胆固醇的效果并不会随之下降一半，而是大概率只会下降约6%左右。
其次，即便在降低了他汀类药物的剂量以后，真的出现了胆固醇水平无法“达标”的情况，我们也还可以通过增加“非他汀类”降胆固醇药物来弥补这部分缺失。
比方说，“依折麦布/海博麦布”就很适合拿来与他汀进行搭配。依折麦布/海博麦布负责“减少食物当中的胆固醇在消化道内的吸收”，而他汀负责“抑制肝脏当中胆固醇的自身合成”，两者双管齐下，正好可以起到“1+1＞2”的降胆固醇效果。
因此，大家完全没必要担心，把他汀的剂量减少以后，会出现胆固醇无法得到控制的情况。
不过，这也并不代表我们就一定得把他汀的剂量给“减了又减......”
事实上，在不出现不良反应的前提下，按照常规剂量当中偏低的剂量来长期维持服药，就足以把不良反应的发生风险给降低不少了。
二 避免【药物相互作用】除了【服用剂量】以外，药物与药物之间的【相互作用】也可能对他汀在机体内的浓度造成明显的影响。这在一些上了年纪、平时需要同时服用多种其他慢性病药物的患者身上，尤为重要！
举例来说，假如一位患者在服用他汀的同时，还正在服用另外一种与他汀具有相同代谢路径的药物。由于肝脏不得不分出一部分“精力”去处理这种药物，因此，他汀就总是无法被及时地代谢与清除掉。时间一长，这就会使得血液当中实际存在的他汀浓度上升，从而增加他汀相关不良反应的发生风险。
简言之，【药物相关作用】其实决定了他汀能否被机体有效地代谢与清除，因此，也是一项可以影响其不良反应发生风险的重要因素。
说到这里，大家有一点需要弄清楚的是：不同类型的他汀其实在代谢路径上是存在差异的。比方说，阿托伐他汀、辛伐他汀与洛伐他汀主要通过肝脏CYP3A4代谢；氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢；瑞舒伐他汀90%是以原形排泄（不需要代谢），但有约10%经过CYP2C9代谢；而普伐他汀与匹伐他汀则不通过CYP3A4代谢。
在这些众多的代谢通路当中，CYP3A4这条路径是最有可能与其他药物之间产生“冲突”的。因为，很多其他的慢病药物都会经过这条路径来进行代谢。
因此，在面对合并症比较多、需要服用很多其他药物的患者时，医生往往会优先选择瑞舒伐他汀或匹伐他汀，而并非阿托伐他汀。目的就是尽量避免其他药物对他汀的代谢产生影响。
现如今，临床上应用最多的主要是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀与匹伐他汀这三种长效的“第三代他汀”。相较于辛伐他汀与洛伐他汀，这三类他汀与其他药物之间的“兼容性”其实已经算是比较好的了。
但是，2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》依然强调了以下这几种药物应该尽量避免与这三种他汀共同使用：
第一，专门用于降低甘油三酯（TG）的“贝特类”降脂药---吉非罗齐；（但另一种贝特类药物---非诺贝特，则可以与这些他汀联用）
第二，抗微生物、抗感染药物---夫西地酸；
第三，免疫抑制类药物---环孢素。
而像日常很多人都在使用的常用降压药、降糖药以及阿司匹林等等，则一般可以安全地与阿托伐他汀、瑞舒伐他汀以及匹伐他汀一起使用。
三 注意饮食对他汀的影响与药物之间的相互作用类似，某些食物或者饮品其实也有可能对他汀类药物的代谢造成影响，最典型的比如西柚汁（葡萄柚汁）与酒精。
因此，一般医生会提示：在服用他汀类药物的过程当中，应该避免饮酒，同时，减少或者避免饮用西柚汁（葡萄柚汁）。
除此以外，食物还有可能以另一种方式来增加他汀相关的不良反应风险，一个比较典型的例子是“红曲米”，简称“红曲”。
一直以来，“功能性红曲”被认为具有一定的调血脂功效，因此，被不少人拿来作为他汀类药物降胆固醇的“辅助食疗”措施。不过，现代医学研究却发现，红曲之所以能够调血脂，主要原因在于其发酵过程中产生了天然的他汀类似物（洛伐他汀）。很多人都知道的降脂中药“血脂康”，正是基于这一原理被制成的。因此，血脂康在药物的划分上其实也属于“他汀”这一大类。
而在服用他汀类药物的同时食用“功能性红曲”，往往会让机体内同时出现多种不同的他汀类成分。这未必能够让胆固醇的水平进一步明显下降，但却有可能大大增加他汀相关不良反应的发生风险。
为此，2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》当中所列举的表格才明确提示：不建议在服用任何一种他汀类药物的同时，食用红曲米！
2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》
四 加强筛查不得不承认，即便是很好地做到了上面所提到的这三点，也依然无法完全避免他汀相关不良反应的出现。研究显示，我们亚洲人群对于他汀类药物的总体耐受度，天生就弱于欧美人群。因此，即便已经把他汀的剂量降到较低水平，也依然会有极少数人容易出现不良反应。
因此，在正式开始用药以后，定期对他汀相关不良反应进行筛查与监控就显得非常重要了。要知道，越早发现不良反应的迹象，就能越早对其进行处理和干预，也能让不良反应所带来的危害降到最低。
那么，具体需要怎样来做呢？
首先，部分经验显示，在用药的初期出现他汀相关不良反应的概率往往高于用药后期。因此，在刚开始用药的头两年，大家务必要定期到医院复诊，复查包括肝功能、肌酸激酶以及血糖在内的相关指标。
一般来说，在开始用药的1个月以后就应该复查一次；之后每3-6个月复查一次；最后逐渐延长到每6-12个月复查一次，最长复查的间隔时间不应该超过一年。
其次，就是要注意双侧对称出现的肌肉疼痛、肌肉乏力等症状。在服用他汀的过程当中，如果排除了由拉伤、扭伤或过度运动等其他原因所引起的肌肉不适，那么，就需要怀疑这些症状可能与他汀有关。
这时候，应该及时到医院就诊并复查肌酸激酶水平，然后，根据肌酸激酶的水平高低，由医生进行后续的处置。
基本上，只要能够做到定期复查相关的指标，并且在可疑的情况出现时及时就诊，那么，哪怕真的出现了他汀相关不良反应，一般也不至于造成非常严重的后果。
说了这么多，最后再给大家简单总结一下，要想尽量减少他汀相关不良反应风险，所需要做到的四件事情：
一，控制好他汀的剂量，剂量越小，理论上不良反应风险就越低。但前提是，要保证胆固醇能够降到医生所要求的范围；（当然，必要时，可以拿“非他汀类”药物与他汀联用，来帮助胆固醇达标）
二，对于需要同时服用很多其他药物的患者来说，可以考虑优先选择匹伐他汀或瑞舒伐他汀这些相对不那么容易发生药物相互作用的他汀。与此同时，还要特别小心吉非罗齐、夫西地酸与环孢素等药物；
三，在服用他汀期间，最好不要饮酒，少喝西柚汁（葡萄柚汁），也不建议同时食用红曲米；
四，做好定期的不良反应筛查，如出现疑似不良反应症状，则应该及时就医。
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
2，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
3，社区成人血脂管理中国专家共识（2024年） 《中华全科医师杂志》 2024年3月 第23卷 第3期
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