医保检查自查自纠方法分享

来源：医保日记

作者：玄日月

编辑：南河

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为了帮助医疗机构做好迎检工作，笔者从被检查机构的角度，梳理出以下四个重点：

一、建立一支高效的迎检队伍

（一）“一中心、两队伍”的建立

1.【一中心】是指研判中心

由业务院长牵头，精通医保政策、物价规范、医保目录及基金监管的人员担任（必要时可以邀请外援）。

迎检过程中需要的材料、询问事项通过研判中心审核、确认。（事前、事中、事后），因为一线人员对问题把握和回答可能不够全面，只能代表个人，却无法代表全院，所以一定要通过研判中心分析。

2.【两队伍】是指迎检接待队伍、迎检流程队伍

迎检接待队伍：直接对接每一个检查分组，每组1-2人，建议由各科护士长担任，负责对接临床科室，做好办公接待（接待、对接）

迎检流程队伍：间接对接检查分组，由医院职能部门担任，需要时快速响应，负责对全院性问题进行解释沟通（政策解释）

（二）整个检查流程、检查内容，分析医院薄弱环节、薄弱点

1.提前准备，对照各地负面清单、必查内容，开展自查

2.必要时请专业人员开展“梳理”

3.列出医院薄弱环节，立即整改

4.熟知医院可能存在的违规项目清单、违规的数量、金额，违规的原因

二、熟悉17个检查内容

1.《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、大型医用设备配置许可证；

2.医院科室设置；

3.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表；

4.专用设备盘点表；

5.药品出入库明细表；

6.药品盘点明细表；

7.耗材进销存明细报表；

8.耗材出入库明细报表；

9.医疗高值耗材、医用耗材、医疗器械出入库登记表；

10.检验试剂消耗情况表；

11.财务报表；

12.科目余额表；

13.序时账；

14.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息；

15.医院住院归档病案及费用清单；

16.医院端结算数据（参照国家医保局飞检要求）；

17.医院计费组套

三、从“五个逻辑”出发准备迎检资料

（以2022、2023年作为被检查时间段）

1.期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量

（药品、耗材、试剂）

2021年12月盘点表

2023年12月盘点表

2022年1月-2023年12月入库明细（一级库、二级库，药库、药房）

2022年1月-2023年12月出库明细（一级库、二级库，药库、药房）

2.期初库存、期末库存：药库账=财务账

2021年12月科目余额表（财务科）

2022年12月科目余额表（财务科）

2023年12月科目余额表（财务科）

3.期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）

2022年1月-2023年12月入库记录、入库凭证（药库）

账务凭证、财务支付、销售合同（财务科）

集采落实情况

4.仪器：最大可使用量＞收费数量

专用设备盘点表（厂家、型号、数量、所在科室、进购/调拨时间、注册证）

赠送设备、投放设备情况

5.期初（资产-负债）+支出-期末（资产-负债）-收入＞0

2021年12月资产余额表、负债余额表

2022年收入、支出

2023年收入、支出

2023年12月资产余额表、负债余额表

四、检查数据的准备

（一）数据准备的原则

「完整」是指该有的字段不能缺失，数据统计与业务统计一致。

「准确」是指字段要准确、没有基本逻辑错误。

（二）熟悉数据表结构及常用的字段

1.主单与明细

主单：患者的基本信息、疾病信息、费用构成、医保结算信息

明细：患者的基本信息、疾病信息、医嘱信息、收费明细（对照关系单价、数量、金额、支付类别、支付比例、记账科室、记账时间等）

2.常用的数据字段

「单据号」单据唯一识别码，也称交易码；

「身份证号码」就诊人员身份证号码；

「患者类型」如市属职工、市属居民、省直（职工）、省内异地（省内新农合+省内职工医保+省内居民）、异地省外等、自费；

「患者年龄」患者住院时间的年龄，可以用「身份证号码」进行计算；

「住院号」患者在医院的住院号（唯一性，否则=病案号）；

「出院诊断名称」病案首页的出院诊断名称，需要提取全部出院诊断，包括主要诊断、其他诊断；

「入院日期」入院时的日期；

「出院日期」出院时的日期；

「结算日期」结算时的日期，注意结算日期不一定为出院日期；

「住院天数」实际的住院天数，可以用出院日期-入院日期进行计算；

「项目使用日期」记账日期，YYYY-MM-DD日期型字段，含分秒时。可应用重复收费筛查的逻辑。

「项目使用科室」记账科室，收费明细项目具体记账的科室，不同于住院科室。

「医嘱名称」开具医嘱的名称，也可以是记账组套的名称。

「医院项目名称/编码」医院端收费项目的名称和医院收费内码

「医保项目名称/编码」医保端的名称和编码（两端应准确对应）

「单价」u项目的收费单价

「数量」项目的收费数量

「金额单价*数量

「支付类别/比例」甲乙丙、0.1 0.2 0.3 0.5

「药品转换比」销售单位换算为最小单位的系数

（三）数据的简单验证

字段「单据号」为唯一关联字段，同时也为HIS系统中收费结算唯一字段。

明细金额（求和）=主单金额（求和）=业务收入

主单「单据号」（计数）=明细（计数、去重）

主单同一个「单据号」（计数）=1，除非同一个「单据号」金额正好是一正一负

字段「医嘱名称」：若出现“医嘱名称”=“医院项目名称（或医保项目名称）”则该字段取值错误

字段「药品转换比」：即药品大包装拆零比，如某药原计价单位为“盒”，规格为“10袋/盒”，拆零后计价单位为“袋”，转换比即为“10”；诊疗项目转换比均为1。

字段「出院诊断名称」：除主要诊断外，其余副诊断均要取全，可用特定符号隔开。

字段「项目使用日期」：指开展该项目的执行日期（时间）或医嘱下达日期（时间），以执行日期（时间）为优先选择。

字段「项目使用科室」：指开展该项目的科室或指记账科室，如“超声科”“心电图室”“手术室”等。

所有涉及日期、时间的字段均为日期型，尽量精确至时分秒。

五、建议

1.不管要不要接受检查，未雨绸缪，定期验证！！！（知道-了解-熟悉-熟练-精通）

2.根据上述内容开展自查自纠，提高医院医保管理质量。

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