专访昆明三博脑科医院-张永力教授-脑动静脉畸形 01 访谈内容 TITTLES 要点摘录-昆明三博脑科医院-张永力教授 1.动静脉畸形最主要的症状是颅内出血，最多见的是血肿，一般突然脑内产生大血肿，诱发出血的因素包括高血压、用力或者癫痫发作等。另外一种模式是出血到蛛网膜下腔，还有可能出到脑室里，形成脑室出血。这是最多的症状。年出血率大概2%。2.当然如果分级比较高的动静脉畸形进行手术要慎重，因为手术中出血控制很困难，以及手术后的并发症很多，要借助介入栓塞联合手术切除血管畸形。3.比如一级、二级的畸形，供血不多，引流也不多，做介入手术包括伽马刀只要没出过血，效果差不多，有差别的是大的复杂的动静脉畸形，栓塞起来比较困难，光靠一种办法来治疗比较难，也不是光靠手术就不能做，但是要冒比较大的风险。专家访谈-专业部分 神外世界：脑血管疾病种类繁多，外科手术应用也很广泛，您今天为什么要和我们分享脑动静脉畸形的治疗主题呢？ 张永力教授：脑血管病有很多种，对于动静脉畸形这一类总的叫脑血管畸形，脑血管畸形又分很多种，动静脉畸形是最多的，以及静脉畸形、毛细血管畸形以及海绵状血管畸形（海绵状血管瘤）。 动静脉畸形是比较特殊的一类，主要是动静脉的短路，动脉不经过毛细血管或者经过一团异常的血管以后形成了瘘，动脉血直接汇入到静脉，而这份血没有参与脑的供血和代谢，反而把脑子的血给分流了，产生了不适症状。 这个病主要发生在年轻人较多，小孩和年轻人，成年人也有，也有70-80岁的。有的中年突然发作，发现脑袋里有问题，从小一直没有症状。它的成因是先天性的，在胚胎大概3周左右，血管发育的时候造成毛细血管没有发育，动静脉直接沟通了。畸形一般都是先天性的疾病，大多动静脉畸形是良性病变，是可以治愈的，只要及时、合理地治疗，效果很好。年轻人比较多，带来的危害比较大。 神外世界：脑动静脉畸形的主要有哪些显著症状？请您介绍一下。 张永力教授：动静脉畸形是动脉血直接汇入到静脉，动脉压是比较高的，而动脉壁都比较厚且含有肌层，静脉一般比较粗大，引流代谢以后的血液，像下水道一样，静脉壁比较薄，一般很少有肌层，而且承受压力的能力比较差。 动静脉畸形最主要的症状是颅内出血，最多见的是血肿，一般突然脑内产生大血肿，诱发出血的因素包括高血压、用力或者癫痫发作等。另外一种模式是出血到蛛网膜下腔，还有可能出到脑室里，形成脑室出血。这是最多的症状。年出血率大概2%。 还有一个症状是脑功能异常，最主要的是癫痫发作，主要是局灶性发作，一侧或者单肢体抽搐，几十秒钟、一分钟或者两分钟。也有导致全身性的癫痫大发作，意识丧失、口吐白沫。刺激到一些功能区皮层，诱发放电，导致癫痫发作。很多病人是癫痫起病的，但这部分病人属于脑血管疾病，最根本的治疗是把病灶处理掉，光用抗癫痫药是不管用的。 还有一部分症状是占位表现，巨大脑血管畸形可能会占一个脑叶，导致脑灌注增加，会出现颅高压症状，甚至一些病人出现脑积水症状。在不同部位会产生不同的功能异常。 当然最多见的、危害最大的是出血，出血发生的时间不好预测。出血的危险因素如下：比如动静脉畸形的部位比较深，或者深静脉引流，因为引流不畅容易出血；比如供血多引流的少，或者引流的静脉窦形成血栓，静脉压力会越来越高，就容易出血。 神外世界：对于未破裂的脑动静脉畸形，需要治疗吗？如何规范化治疗呢？ 张永力教授：无症状的动静脉畸形包括未出血的动静脉畸形，大多海绵状血管瘤也无症状。现在查体比较多了，有时查体发现，或者轻微的外伤检查时脑子里发现问题，偶然发现，这类的病人就没症状。 是否需要治疗要看畸形情况进行具体分析。畸形部位、手术难度高不高、病人的诉求以及考虑出血的危险因素等。如果动静脉结构不太好，容易出血，这类的病人如果在非功能区，手术对病人的损伤不大，建议切除。如果动静脉畸形离功能区比较近，畸形和肿瘤一样会逐渐长大，小的时候还好做，大了如果侵犯到功能区后再做功能就会受影响，需要全方位考虑。如果畸形很小，比如长在额极、颞极上手术比较安全。 神外世界：外科治疗方法主要有哪几类？有没有比较前沿的技术？ 张永力教授：动静脉畸形治疗历史很长了，各种治疗手段在不断发展。现在治疗上最多的有三种办法，一种是手术切除，动静脉畸形本身没什么功能，而且畸形血管团不参与脑组织的代谢供血，是可以手术把它切除的，而且复发的几率比较低，但是手术创伤比介入要大一些。当然如果分级比较高的动静脉畸形进行手术要慎重，因为手术中出血控制很困难，以及手术后的并发症很多，要借助介入栓塞联合手术切除血管畸形。现在有复合手术室，能几种办法结合起来争取把这病治愈，彻底地把畸形切掉就不会再出血。显微手术治疗，尤其巨大的动静脉畸形、深部的动静脉畸形、功能区的动静脉畸形都是比较疑难的动静脉畸形手术，能够安全地做下来需要一定的设备和技术。 还有一种方法是神经介入，属于微创治疗，经过导引导管把微导管一直插到供血动脉的末端，然后注射各种栓塞剂，把畸形团栓掉，不光栓塞动脉。畸形团栓塞后，动静脉畸形就不显影了。当然畸形团完全栓塞率是比较低的，对一些单支供血或者供血比较少的中小型的血管栓塞能够治愈。注意造影上栓没了不代表真的不会复发了，即使栓塞后影像上没了，最后还是要定期复查。 还有一种治疗方法是放射外科治疗，伽马刀、射波刀等。动静脉畸形主要是由血管组成的，通过照射后让血管壁逐渐增生、逐渐闭塞。伽马刀适合畸形比较小而且流量比较低、比较局限的动静脉畸形，但是没出过血。出过血的因为伽马刀起效比较慢，将近三个月或者半年以上甚至好几年后畸形血管团才能发生闭塞，内膜增生需要时间，闭塞期间等待的这段时间有出血的风险，尤其做过介入和伽马刀后，动静脉畸形的血流动力学有所改变，出血的几率可能会增加，大家要谨记、谨慎。 最后就是联合多种手术方法，大的血管畸形通过分次的栓塞，然后结合手术、伽马刀和放射治疗，能够对大的动静脉畸形达到治愈。大的动静脉畸形进行一次性切除的风险很大，术中出血很难控制，术后脑的灌注压变化很大，可能术后脑循环的剧烈的改变或者是导致严重的术后出血、水肿。所以分次的栓塞不必非要栓到畸形团里，把一些供血动脉分支栓掉，栓后在一两个月之内尽快处理掉，否则可能别的供血动脉再开放。减少供血、把高级别的动静脉畸形变成了低级别的，体积缩小后手术比较好做。随着理念的改进，随着设备技术的提高，各种治疗的方法还会逐渐增加。 神外世界：对于不同情况的患者，介入与开颅治疗该如何选择？ 张永力教授：这牵涉到分级的问题，比如一级、二级的畸形，供血不多，引流也不多，做介入手术包括伽马刀只要没出过血，效果差不多，有差别的是大的复杂的动静脉畸形，栓塞起来比较困难，光靠一种办法来治疗比较难，也不是光靠手术就不能做，但是要冒比较大的风险。 在中国，介入材料各方面比较贵，然后没有钱，就选择了手术，虽然创伤大但是总的费用比较低，患者的经济代价比较低一些，要结合病人的实际情况来考虑。随着介入材料这些国产材料的逐渐增加，包括各个平台对价格的控制，成本越来越低，血管病医生更加选择自如。 神外世界：贵院是如何整合介入治疗和开颅手术的配合的？请介绍一下治疗特色？ 张永力教授：我们医院没有分那么细，我现在在昆明三博脑科医院，在北京的时候分的比较细，介入是介入，手术是临床科室，神经外科和介入要配合起来。我们医院现在是一体的，没有专门的介入科。 比如大的动静脉畸形术前除了造影要了解一下供血的情况、光靠CTA、MR不行，DSA一定要做。栓塞后隔一两个月以上再来做手术。动静脉畸形围手术期的管理、血压的管理一定要到位，如控制不好，要不就出现缺血，要不就出血。颅压监测要跟上，围手术期的处理很关键。我们这基本上结合的还算比较好。 神外世界：单纯的立体定向放射外科治疗对于哪些动静脉畸形更适合呢？ 张永力教授：放射外科治疗以伽马刀为代表，X刀、射波刀，放射外科高精度的放疗和普通放疗不一样，周围剂量很低，集中的照射计量也不能太大，一般3公分以下的X刀稍微好一点，和设备的性能有关系，这部分病人的起效比较慢。 和普通肿瘤的放疗不一样，动静脉畸形治疗照射剂量都比较低，不会把脑子烧坏。主要是使血管内膜增生逐渐地纤维化、逐渐地闭塞，照射剂量疗程，包括剂量都要控制好。一些深部的动静脉畸形手术有禁忌，如丘脑的手术很危险，脑室里还好一点，在脑实质里功能区的手术、介入都有风险，做伽马刀就比较适合这一类比较深的功能区附近而且体积比较小的动静脉畸形。另外，手术后残留的一些动静脉畸形一般流量都比较低、比较小，也适合做伽马刀去治疗。