髋臼骨折的治疗复杂棘手，需要重视和深入研究。髋臼骨折的治疗目的一是处理危及生命的并发症或合并症，二是恢复髋关节功能活动，还原患者的健康生活，治疗原则仍然是遵循复位、固定和功能锻炼这一“金标准”，因髋臼骨折是关节内骨折，而且是涉及负重的髋关节，复位要求更高，解剖复位是功能恢复和防止骨关节炎的基础。内固定材料的改进和手术技术的进步明显改善了预后，但仍有股骨头缺血坏死和骨关节炎等并发症的发生，髋关节置换术是一个很好的挽救措施。部分患者急诊接受髋关节置换术治疗优于内固定治疗。本文就髋臼骨折如何进行髋关节置换术治疗展开分享。

髋臼骨折的治疗从非手术治疗开始，如卧床、牵引等，逐步发展到多元化综合处理，包括非手术治疗、复位内固定、髋关节置换术等。切开复位内固定或人工智能辅助下经皮内固定是目前治疗髋臼骨折的主要措施，髋关节置换术是内固定治疗的补充。需要强调的是治疗髋臼骨折，既不能偏离骨折的治疗原则，又不能不顾忌骨折并发症给患者带来功能上的伤害，治疗方法的选择要权衡效价比。

髋关节置换术治疗髋臼骨折的适应证如下：

1.原本存在髋关节骨关节炎、股骨头坏死等髋关节疾患需要行髋关节置换术治疗的患者。

2.内固定治疗预期效果不佳的患者，如合并头颈部骨折、臼顶骨折、股骨头塌陷、后壁粉碎性骨折、延误诊治的骨折脱位超过3周以上等。

3.骨折的局部并发症：髋关节骨关节炎（软骨溶解）、股骨头坏死、髋关节持续性半脱位、骨折复位不良导致下肢旋转异常等患者。

4.高龄患者，文献报道多是60岁以上。年龄应该是参考因素，主要是骨质疏松，骨折内固定治疗预后不良率高。

髋关节置换的手术时机：

髋臼骨折行髋关节置换术是急诊手术还是延迟手术取决于患者的利益最大化。急诊髋关节置换术作为骨折的治疗措施，类似于股骨颈骨折的急诊关节置换术；延迟手术是骨折局部并发症或后遗症的治疗，是一种挽救性手术。笔者认为手术时间要根据手术对患者的影响综合评估，人为划分时段不尽合理，早期手术以不影响患者生命安全为基础，延迟手术以治疗局部并发症为目的，可以择期手术。二者都要以手术指征正确为基础，手术时间可根据手术风险和手术实施的条件是否成熟而定。

做好髋臼骨折髋关节置换术的措施：

髋关节置换术的手术效果取决于髋关节旋转中心的恢复、假体固定界面牢固不松动和关节活动界面稳定不脱位。目前髋臼骨折的髋关节置换术效果并不理想，除手术时间、输血量、并发症发生率高外，翻修率也高于其他原因进行的髋关节置换术。这源于髋臼骨折的髋关节置换术属复杂手术，困难诸多，急诊手术时面临髋臼骨折造成的骨骼畸形、髋臼不稳、髋臼缺损等，延迟性手术除面临上述挑战外，还有大量的瘢痕、异位骨化、内固定钢板螺钉的处理、感染的排查等。

提高手术效果可从以下几个方面入手：

✅ 1.团队合作：因髋臼骨折造成的髋关节置换术效果不如其他原因的髋关节置换术效果是多方面的，一是由于髋臼深置，周围组织因骨折或手术内固定治疗变得更为复杂，二是手术经验和技术的不足也是髋臼骨折髋关节置换术效果不好的原因。除少数骨科中心外，创伤方面的医生对髋关节置换术的技术处理和经验不如关节置换术方面的专家，关节置换术方面的医生处理骨折又不如创伤方面的医生。髋关节置换术时，无论是急诊手术还是挽救性手术，几乎是独立实施，而不是团队合作，这样会带来手术时间长、创伤大、出血多、感染率高等并发症，国内外都面临这个问题。我们认为，髋臼骨折时髋关节置换术的实施者或团队应该同时具备髋臼骨折的内固定治疗经验和髋关节初始置换术与髋关节翻修术的技能。髋关节置换术的适应证确定、术前准备和手术过程以及术后管理需要一个团队共同协作。专业的划分不应成为治疗效果不好的壁垒，而应更加协作提高手术效果。

✅ 2.手术入路：手术在Workshop环境下可以顺利实现手术目标。髋臼深置，更重要的是骨折造成的骨骼畸形、移位和因骨折或骨折内固定治疗造成周围组织粘连、组织纤维化、大量瘢痕增生，都给手术显露造成诸多困难。用于治疗髋臼骨折切开复位内固定术和髋关节置换术的入路各有不同，如何统一是术者面临的挑战之一。急诊手术时要兼顾骨折治疗和髋关节置换两个方面的目的；延期手术以髋关节置换术为目的，显露更似髋关节翻修术的入路。臀部血供丰富，虽然多个臀部的切口不会造成皮瓣坏死等问题，美容因素考虑也较少，但对于接受过内固定手术治疗的患者，也要考虑原来的手术切口利用，否则会增加软组织损伤；利用原切口另外一个优点是更方便切除瘢痕组织，便于松解，实际上，瘢痕切除就是一种松解，更有利于髋关节的显露。坐骨神经损伤常常是髋臼骨折的一个并发症，对于此类患者选择手术入路时，除上述因素影响外，要以坐骨神经探查作为重点参考因素，选择Kocher Langenbeck入路。手术选择前方入路即髂股入路，是扩大的直接前方入路，契合直接前方入路在目前髋关节置换术中逐渐成为主流入路的趋势，它是真正的神经间隙和肌间隙入路，不伤及髋部肌肉的神经支配，肌肉不失神经化，有利于功能恢复和防止关节脱位。在髋关节置换术的手术时操作时，先将股骨头颈截除（股骨头可以用于植骨），能极大方便骨折的显露、复位和固定。我们的观点是如果没有坐骨神经损伤需要探查，急诊手术时原来使用经典Kocher Langenbeck入路的后壁、后柱、横断、横断后壁和T型骨折也可以使用前方髂股入路。

✅ 3.骨盆环和髋臼环的重建：髋臼骨折是骨盆骨折的一部分，骨盆环和髋臼环的稳定性恢复既是下肢负重的基础，也是髋关节置换术成功的基础，没有坚强的骨盆环和髋臼环，就失去了髋关节置换术成功的基础。急诊手术首先是骨折复位，重建骨盆环的稳定，恢复髋臼前柱、后柱的解剖连续性和稳定性，复原髋臼的形态，在此基础上重建髋臼假体稳定。急诊手术或延迟手术时，术前可以通过影像学检查甚至三维重建的模型研判骨盆环及髋臼前后柱是否需要重建及最佳重建方法，延期手术前通过影像学检查判断是否存在骨不连或纤维性愈合，并进行针对性处置，目的是为重建髋臼提供一个坚强的支撑。在髋臼骨折的髋关节置换术患者中，特别是延迟手术，我们会发现部分患者的髋臼后柱畸形愈合，主要是后柱旋后，造成髋臼后壁功能上的缺损或后倾，不处理会造成髋臼不稳或髋关节脱位，对于此类患者我们的观点是无需矫正骨折畸形，这样会造成新的骨折，需要重新固定，增加出血量和手术时间，还有不愈合的可能，而是按处理髋臼缺损的方法重建髋关节的稳定，使用垫块或结构性植骨。

✅ 4.髋臼假体的稳定重建：全髋关节置换术有髋臼重建和股骨重建两部分组成。髋臼骨折常常伴有不同类型和程度的髋臼畸形和缺损，幸运的是髋臼骨折时骨盆的一些骨性结构如髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节不会出现变形，在重建髋臼时可以帮助髋臼旋转中心的定位，髂前上棘和坐骨结节连线（Nelton线）的中点即为髋臼的旋转中心。不管是急诊手术还是延迟手术，影响髋臼假体稳定的骨缺损主要位于臼顶和后上方，陈旧性髋臼缺损或骨折治疗后出现的髋臼缺损原因是骨不连或骨坏死和吸收造成的。在髋关节翻修手术中，髋臼缺损处理办法有结构性植骨、金属垫块、打压植骨、Cage、cup cage等，在髋臼骨折患者的髋臼重建中可以参照使用。急诊手术可以使用截下的股骨头进行结构性重建，延迟手术患者，其股骨头多数被吸收，骨床的血供亦不如新鲜骨折，可以使用金属垫块重建，实现髋臼假体的压配固定。

✅ 5.假体及内固定材料：髋臼假体分为骨水泥型和非骨水泥型，文献报道骨水泥型假体用于髋臼骨折治疗的松动率高，倾向使用非骨水泥型假体。非骨水泥型假体初始稳定性来自于机械性压配，长期稳定依赖于假体与宿主骨之间的骨整合，假体优先选用非骨水泥多孔半球形臼杯有助于实现假体稳定的目的。长期使用还依赖于活动界面的耐磨，可供选择的内衬组合有陶瓷对高交联聚乙烯和陶瓷对陶瓷。高交联聚乙烯内衬在一定程度上可以防止金属髋臼杯位置不良造成的关节不稳或脱位。在髋臼骨折行髋关节置换术时，术者面临骨折的内固定、骨不连和髋臼缺损重建的处理等，可供骨折内固定的材料非常丰富，而内固定失败患者的髋关节置换术有时需要取出影响髋臼假体置入的内固定物，不同厂家有时规格不一，术前需要准备内固定厂家的器械，甚至金属切割工具等消毒备用。当然，内固定不影响假体植入也可以不取。

✅ 6.围手术期处理：急诊手术的围手术期处理主要是强调此类手术的特殊情况，保障生命安全，防止深静脉血栓形成和异位骨化的发生。延迟手术的围手术期处理措施除用于通常的髋关节置换术措施外，注意坐骨神经功能状态和感染的排查，原来内固定失败，尤其是骨不连、骨吸收的患者更要关注感染的排查。不管是急诊髋关节置换术还是延期髋关节置换术，术前的CT三维重建影像有助于对骨折状态的认识，提高手术效率。

本文参考：尚希福，付代杰.髋臼骨折的髋关节置换术治疗.中华创伤骨科杂志，2024，26(7)553-556

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