最近IgA肾病新药如雨后春笋，可把膜性肾病朋友们羡慕坏了，纷纷问我：
“膜性肾病有什么新药？”
不得不说，在此之前，IgA肾病比膜性肾病更加缺药。
膜性肾病好歹有激素、免疫抑制剂可用，虽然副作用多，但好歹有治愈的希望。
而IgA肾病呢，只有最严重的那一小撮患者应用激素、免疫抑制剂是利大于弊；普通的大多数IgA肾病，没有对因的、能治好的药物，只有一种延缓药物（RAS阻滞剂），目的不是治好，只是为了推迟尿毒症的到来时间。于是很依赖于中医，可好中医又少。
很容易理解IgA肾病新药为什么多，因为没有对手，该病的治疗方案就是一张大白纸，所以新药研制起来很简单，对手只是安慰剂，你只要有点效果，就是独步天下。
而膜性肾病呢，新药的对手太多了，需要和激素、免疫抑制剂这些传统的「猛药」进行PK，你得把环磷酰胺、环孢素、他克莫司等等这些劲敌全都赢了。人家既然被称为猛药，就不会轻易败下阵来，所以膜性肾病的新药就少。
少也不是没有，比如随着指南更新，利妥昔单抗被指南推荐为膜性肾病的一线药物，最近使用利妥昔单抗的肾友越来越多。
本文的主角——利妥昔单抗：
那么和传统的激素、免疫抑制剂相比，利妥昔单抗有什么优势？它是怎么战胜环磷酰胺、环孢素的？
咱们不能因为利妥昔单抗是靶向药、比传统药物贵一点，就以此它是好药。咱老百姓挣钱都不容易，钱花了得知道为什么而花、能花出什么结果，对吧？
所以我们今天就来看看，推动利妥昔单抗进入《KDIGO肾小球肾炎指南》的这项试验：MENTOR试验（利妥昔单抗或环孢素治疗膜性肾病试验），是什么结果。
这项试验，是世界排名第一的医院——梅奥诊所做的，设计严谨、对照合理、结果明确，2019年在全球排名第一的全科医学期刊《新英格兰》上一经发布，就把各国专家的目光牢牢吸引住了，第二年（2020年）就被写进了指南。
简单说下试验背景
在利妥昔单抗之前，膜性肾病经历了三代的治疗方案：
1、上世纪最早应用的激素（甲泼尼龙）+苯丁酸氮芥，副作用大，效果中等偏下；
2、后来的激素+环磷酰胺，副作用仍然比较大，效果中等；
3、进入新世纪后，开始应用的钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司），副作用中等，效果较好，复发率稍高。
三者对比下来，钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）整体上有点优势，于是这次利妥昔单抗选择的PK对手，就是环孢素。
随后开始进行MENTOR试验
利妥昔单抗或环孢素治疗膜性肾病试验，共纳入130位膜性肾病受试者，要求尿蛋白高于5g，随机平均分为利妥昔单抗治疗组、环孢素治疗组。
试验目的，是比较利妥昔单抗与环孢素在膜性肾病治疗中的有效性、安全性，主要的观察终点为：
1、部分缓解率（1年的尿蛋白降幅超过25%，出现预后改善）
2、完全缓解率（1年的尿蛋白降至0.5g以下，达到安全范围）
3、长期缓解率（2年的完全或部分缓解率）
4、不良反应发生率
分组与干预：利妥昔单抗组（65例）：静脉输注（第1天和第15天各1000mg），6个月后对部分缓解者重复给药。
环孢素组（65例）：口服环孢素（3.5 mg/kg/d），分两次服用，6个月后对部分缓解者继续治疗6个月。
研究结果
短期疗效：
1年时的部分缓解率：环孢素组为52%，利妥昔单抗组为60%（这一项并没有明显差距，毕竟短期疗效是环孢素的强项）。
1年时的完全缓解率：环孢素组为0，利妥昔单抗组为35%（这一项利妥昔单抗胜）。
长期疗效：
2年时的缓解率：利妥昔单抗组保持在60%，环孢素组则降至20%（这一项利妥昔单抗胜）
安全性：
两组的不良事件发生率：利妥昔单抗组17%，环孢素组31%（但没有达到统计学差异，也就是说这个区别有可能是外界干扰产生的，经验告诉我们二者的不良反应差不太多）。
结论：
相对于此前被认为效果最好的环孢素，利妥昔单抗优势明显。
我们可以看到，环孢素的优势，在于短期内使尿蛋白得到一个不大不小的降幅，显效的患者也是比较多的（52% vs 60%）。（当然本试验要求纳入的患者较为严重，显得二者的缓解率都没那么高，其他免疫抑制剂处理这种棘手患者会更低；放宽到所有膜性肾病的话，缓解率达到70%以上还是经常能见到的）
而看完全缓解率，也就是尿蛋白大幅下降到安全范围，环孢素就难以办到了（0%），而利妥昔单抗在短期内做到了大概三分之一（35%）；
停药以后的长期缓解率，非常关键，这方面环孢素只有20%，利妥昔单抗为60%——利妥昔单抗停掉后一年，缓解率没有下降。这方面确实令人眼前一亮，也促成了利妥昔单抗进入指南的速度如此之快。
最后要说的
可能有肾友觉得，即便是顽固性蛋白尿，60%的缓解率也不太满意。实际上对于膜性肾病，我们不会单药治疗，联合用药可以显著提升缓解率，当然不止60%.
其实我们在十多年前，便已经开始小规模应用利妥昔单抗了。当时也没有指南，全球都没有指南，只有欧美的零星几个成功案例。我们就按照利妥昔单抗的作用机制，以及可能发生不良反应风险、防控办法，小心翼翼地进行。
当时心里怕吗？当然怕。这可是把B细胞清零，体液免疫全失啊！我们民营医院，经不起重大事故，这和国营医院不一样，稍有差池就前功尽弃了。
但是我们认为，靶向B细胞是一个可靠的机制，未来是一个有前景的发展方向；而且很多膜性肾病患者，顽固性的蛋白尿和水肿得不到缓解，眼睁睁地看着向尿毒症进展，怎么忍心干看着？
其他疾病可以转院，但我们作为专业治疗慢性肾脏病的医院，遇到对口的患者还要转院吗？世界上最好的方法是什么，我们就用什么。有不良反应风险可以接受，可以采取预防措施；但有方法却不用、让患者白白受苦不可接受。
好在一路走来，是有患者出现过不良反应，但都不大；而效果则经常令患者惊奇，还是实现了显著的患者获益。
我到现在仍然坚信，慢性肾脏病医疗技术不应该、也不会止步不前，创新一定能带来更好的肾脏结局。
