纤维肌发育不良----一个常被漏诊的重要疾病（下）

纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）是导致高血压、脑中风的重要病因。但这疾病常常被漏诊。

接《纤维肌发育不良----一个常被漏诊的重要疾病（上）》

FMD 患者的冠状动脉表型：过度迂曲、血管内或多血管非偏心的狭窄（对称性病变）、螺旋形外观、夹层、动脉瘤、远端逐渐变细；冠脉光滑而细长的狭窄跟冠状动脉夹层或壁内血肿相关[1] 。

FMD 中冠状动脉表型最常见的特征是冠状动脉迂曲，然而，研究中应用的诊断标准不统一且相对主观，这导致我们无法明确该问题的普遍性，严重度等[1]。

因胸痛而接受冠脉造影的患者群中，可以发现 39.1%的病人存在冠脉迂曲（定义为 ≥3 次弯曲超过 45°）；亦或者发现 12.5% 的病人存在冠脉迂曲（定义为 ≥2 次弯曲超过 180° 时 ）[2 、3]；但是，由于这两个眼睛的患者数量有限且存在潜在的选择偏倚，应谨慎对待研究结论。

在 FMD 病人群观察到的冠状动脉改变的临床表现很广泛：从无症状到劳力性胸痛，再到很少数的危及生命问题------心肌梗死或心源性猝死；而心梗/心源性猝死主要由 自发性冠状动脉夹层（ Spontaneous coronary artery dissection ，SCAD) 引起 [1]。

更严重的冠状动脉迂曲与 SCAD 患者复发性冠状动脉夹层的风险增加有关 [4]。冠状动脉迂曲可能会增加跨冠状动脉梯度，导致心肌缺血和局部剪切应力增加，这可能有利于夹层的出现 [1]。

图1：正常与FMD血管的对比图，参考5

对上图的解释：FMD 疾病模式。（A） 在 SCAD 患者中观察到的冠状动脉 FMD 和血管造影模式。（B） 在颈动脉中观察到的颈部 FMD 表现。（C） 肾脏动脉的多灶性FMD。（D） 髂股动脉的FMD。

图2：SCAD 相关心肌梗死患者左冠状动脉前降支的光学相干断层扫描检查，参考5

对上图的解释：

左上，SCAD 段远端的正常血管结构。其他面板显示不同程度的壁内血肿 （IMH 和星号） 从 SCAD 段的远端 （右上）、中 （左下） 和近端 （右下） 压迫动脉腔。每个面板中的虚线说明了外侧血管轮廓。

Lumen=管腔。IMH=壁内血肿（Intramural Hematoma）。I = Intima = 血管内膜。M = Media = 血管中膜 。 ADV=外膜。A=动脉。 C=导管。 GW=导丝。 GWA=冠状动脉内存在 GW 引起的正常彗星状伪影。 LCA=左冠状动脉。RCA=右冠状动脉。

值得注意的是，SCAD病人常常为FMD病人（> 70%），但FMD病人却只有很少数会发生SCAD（约2.7%）[6]。

SCAD 患者常常有胸痛，这与传统动脉粥样硬化相关急性心肌梗死 难以区分；然而，一些SCAD病人可能有更严重的表现，例如室性心律失常 （4%-14%）、心源性休克 （2%） 或心源性猝死[7]。

SCAD 患者通常是中年女性（平均年龄 52 岁;近 90% 为女性），很少或没有传统的心脏危险因素[7、8]。

在 50 岁或以下的女性中，近三分之一的 急性冠脉综合征 病例是由 SCAD 引起的，也是妊娠相关性 MI 的常见原因[8]。

严重的冠状动脉迂曲的特征是明显的 360° 环、动脉的正弦扭曲或弯曲，这可能易导致夹层或壁内血肿形成（见下图）[5]。

图3：接受保守治疗的 SCAD 相关 急性心梗者的冠状动脉迂曲，参考5。

对上图的解释：（A） 右冠状动脉，左前斜投影。注意 360° 环线（箭头）和起伏路线（星号）。（B） 左冠状动脉，头位投照造影。注意左中前降支（箭头）中的 SCAD 段。（C） 左冠状动脉，头位投照造影。初始血管造影后 8 周左中前降支完全愈合。

在对 346 名 SCAD 患者的回顾性分析中，与无心外 FMD 表现的 SCAD 患者相比，有心外 FMD 表现者与不良临床事件的增加无关[9]。

在没有 ACS 的情况下，不建议对 FMD 患者进行常规冠状动脉成像，以筛查潜在的冠状动脉受累，以避免引发有创冠状动脉造影相关的医源性冠状动脉夹层 [5]。

之前已经描述了 SCAD 的三种不同的血管造影模式（见图 1A）。血管造影检查时，3 型 SCAD（局灶性）可能被误诊为动脉粥样硬化性冠状动脉疾病。在诊断不确定的情况下，对于非常狭窄的病变，在初次就诊后 2-4 周进行复诊血管造影，这可能有助于确定 急性冠脉综合征的病因。病灶消退则倾向SCAD，而病灶持续存在则更应该考虑传统病因-----动脉粥样硬化”[10]。

SCAD 的光学相干断层扫描图像具有特征性（图 2），有内膜破裂和壁内血肿的证据，而血管内超声图像需要更仔细的审查才能区分传统动脉粥样硬化和 SCAD，因为空间分辨率较低[7]。

图4：52 岁因 SCAD 引起的急性心梗病人，参考5

对上图的解释：(A) 左冠状动脉头位投照造影显示左前降支远端长节段（白色箭头间）因壁内血肿导致的突发性管腔压迫（2型自发性冠状动脉夹层，SCAD）。(B) 腹盆腔CTA检查 可见双侧肾动脉主干（白色星号处）纤维肌发育不良（FMD，串珠样改变），远端更远处双侧髂外动脉（白色箭头间）亦存在纤维肌发育不良（FMD，串珠样改变）。

CTA指计算机断层扫描血管成像；FMD指纤维肌发育不良；SCAD指自发性冠状动脉夹层；STEMI指ST段抬高型心肌梗死。

内脏动脉 FMD （VA FMD） 是 FMD 的一种罕见表现，其表现从偶然发现到有症状甚至危及生命的疾病不等

根据各个队列的全面筛查（见《》提到的多个队列研究），它在 FMD 患者中的患病率估计为 15-20%（范围 9-48.7%）。

在接受全面脑盆血管筛查的 波兰研究队列组，VA FMD 的患病率为 13.8% [12]。大多数 VA FMD 病例无症状。然而，在 5 例患者 （15.6%） 中，VA FMD 表现为腹部急症，例如 肝动脉瘤破裂或肠系膜动脉急性血栓形成 [12]。

综合多个队列研究（美国、欧洲/国际、法国-比利时、波兰），VA FMD 最常影响腹腔干 （83.1%）；其他动脉受累较少：肠系膜上动脉 （25%） 、脾动脉 （9.1%） 、肝总动脉 （6.3%） 和肠系膜下动脉 （6.3%）[1]。

有趣的是，在 20 例 VA FMD 患者 （占波兰队列研究的 62.5%） 中发现了 42 个内脏动脉动脉瘤；此外，与仅肾脏 FMD 患者、健康对照患者和顽固性原发性高血压患者相比，VA FMD 患者的特征是 BMI 较低 [12]。

要小心的是，有很少数VA FMD病人有内脏出血状况。对于有FMD提示征兆的病人，如有显著腹痛时要小心内脏出血。

图5：24 岁男性因突发的、非创伤性的左下软骨剧烈疼痛而去急诊科，发现腹膜后出血，参考13。

对上图的解释：a 腹部 CT，冠状面。左侧腹膜后血肿（白色箭头），内部有活动性出血（黑色星号）。b 左肾动脉的选择性动脉造影，造影剂外渗（黑色箭头）取决于血管网络，肾动脉狭窄（白色箭头）。c 血管网络中的栓塞材料（白色箭头），新的造影剂外渗点取决于肾上腺主动脉分支（黑色箭头）。d 栓塞和血管成形术后控制，未发现造影剂外渗点，狭窄部分恢复（白色箭头）

就如此前所述，FMD更偏好女性。在欧洲/国际的 FMD 队列研究组广泛评估了 FMD 患者妊娠期或产后 3 个月内发生并发症的性质和患病率[1、14]：

在 237 名患有 FMD 的女性中，40% 经历了与妊娠相关的并发症。与普通人群中的妇女相比， FMD 患者的妊娠高血压患病率（25% 对 3.6-9.1%）和早产率（20% 对 5.5-12.2%）的患病率要高得多，而先兆子痫的患病率仅适度增加（7.5% 对 1.6-4%）（图 6）。

与原发性高血压妇女相比， FMD 妇女的早产患病率，尤其是先兆子痫的患病率均较低（分别为 20% 对 22.7-33.3% 和 7.5% 对 22-25.9%）。其他母体胎盘综合征，如胎盘早剥和子宫内胎儿死亡，以及严重的血管并发症（动脉夹层和/或动脉瘤破裂）很少见（图6）。最后，只有 <5% 的 FMD 女性患者在怀孕期间发展为顽固性高血压。

图6：妊娠期并发症对比图，参考1

值得注意的是，自发性冠状动脉夹层（SCAD）是妊娠期心肌梗死（MI）的主要诱因，可累及高达43%的妊娠心梗病人；在所有SCAD病例中，约10%与妊娠相关，发生率约为每10万次妊娠1.81例，其中72.5%的妊娠相关SCAD（P-SCAD）发生在产后阶段[15]。就如前文所述，SCAD病人常常为FMD病人（> 70%）[6]，因此遇到这类妊娠病人务必小心FMD的排查。

遇到如下任何之一者，需要警惕FMD [16]：

1，有高血压(特别是60岁以下女性)，并且症状或体征提示需要评估继发性高血压或肾血管性疾病，包括：

①严重或难治性高血压

②高血压在35岁之前出现

③本来稳定的血压突然升高

④血清肌酐浓度在开始ACEI或ARB治疗后显著升高[≥0.5-1mg/dL(44-88μmol/L)]，而血压未过度降低

⑤上腹部/腹部血管杂音

2，60岁以下且有颈动脉杂音，如果除高血压之外没有动脉粥样硬化的其他常见危险因素，那就尤其需要注意,

3，持续存在严重头痛或搏动性耳鸣，无其他明显原因，或是伴有神经系统定位症状或体征。(参见 “成人头痛的评估”和 “耳鸣的病因及诊断”)

4，60岁以下女性发生短暂性脑缺血发作或脑卒中，如果除高血压之外没有动脉粥样硬化的其他常见危险因素，那就尤其需要注意,

5，外周动脉夹层(颈动脉、椎动脉、肾动脉)或冠状动脉夹层(即SCAD)

6，内脏动脉、颈动脉、椎动脉或颅内动脉出现动脉瘤。

7，60岁以下且出现主动脉瘤。

8，蛛网膜下腔出血。

9，肾梗死。

疑诊FMD时，诊断性影像学检查发现符合FMD的特征即可确诊。

通常首先进行无创性影像学检查。临床上高度怀疑FMD时可进行有创血管造影，发现有狭窄时可安排血运重建。血管造影结果阴性可排除受检血管床的FMD。

FMD有累及多处血管床的倾向，而且患者的动脉瘤和动脉夹层患病率很高，因此所有确诊FMD的患者都应接受一次从头颅到盆腔的全面影像学检查。

值得注意的是，磁共振血管成像（MRA），因为它的空间分辨率不足，例如，一项病例系列研究发现其敏感性仅为22%[17]。因此，除非不能用CTA，否则通常不用MRA做全面筛查。

多排CTA诊断肾大动脉FMD的准确性很高，但在诊断仅累及肾动脉小分支的FMD时敏感性较低。

参考文献：

1，Persu A, Dobrowolski P, Gornik HL, et al. Current progress in clinical, molecular and genetic aspects of adult Fibromuscular dysplasia. Cardiovasc Res. 2022;118(1):65–83. doi: 10.1093/cvr/cvab086

2，Groves SS, Jain AC, Warden BE, et al . Severe coronary tortuosity and the relationship to significant coronary artery disease. W V Med J 2009;105:14–17.

3，Li Y, Shen C, Ji Y, et al. Clinical implication of coronary tortuosity in patients with coronary artery disease. PLoS One 2011;6:e24232.

4，Eleid MF, Guddeti RR, Tweet MS, et al. Coronary artery tortuosity in spontaneous coronary artery dissection: angiographic characteristics and clinical implications. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:656–662.

5，Taylor Petropoulos , Anita Shah , Mina Madan ，et al. Fibromuscular Dysplasia: A Focused Review for the Cardiologist . CJC Open. 2024 Aug 2;6(11):1274-1288.doi: 10.1016/j.cjco.2024.07.014.eCollection 2024 Nov.

6，Kadian-Dodov D., Gornik H.L., Gu X., et al. Dissection and aneurysm in patients with fibromuscular dysplasia: findings from the US Registry for FMD. J Am Coll Cardiol. 2016;68:176–185. doi: 10.1016/j.jacc.2016.04.044.

7，Saw J., Starovoytov A., Humphries K., et al. Canadian spontaneous coronary artery dissection cohort study: in-hospital and 30-day outcomes. Eur Heart J. 2019;40:1188–1197. doi: 10.1093/eurheartj/ehz007.

8，Hayes S.N., Tweet M.S., Adlam D., et al. Spontaneous coronary artery dissection: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2020;76:961–984. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.084.

9，Inohara T., Alfadhel M., Choi D, et al. Coronary angiographic manifestations and outcomes in spontaneous coronary artery dissection patients with and without fibromuscular dysplasia. Can J Cardiol. 2021;37:1725–1732. doi: 10.1016/j.cjca.2021.08.019.

10，Jubran A., Hassan R., Siu V., et al. Etiology of acute coronary syndrome in a young woman: can intracoronary imaging help? CJC Open. 2023;5:345–347. doi: 10.1016/j.cjco.2023.03.011.

11，Van der Niepen P, van Tussenbroek F, Devos H, et al . Visceral fibromuscular dysplasia: from asymptomatic disorder to emergency. Eur J Clin Invest 2018;48:e13023.

12，Warchoł-Celińska E, Pieluszczak K, Pappaccogli M,et al. Dissecting visceral fibromuscular dysplasia reveals a new vascular phenotype of the disease: a report from the ARCADIA-POL study. J Hypertens 2020;38:737–744.

13，Juan David Molina-Nuevo , Lorena López-Martínez , María José Pedrosa-Jiménez , Enrique Juliá-Molla . Endovascular management of an unsual case of spontaneous Retroperitoneal Haemorrhage due to Fibromuscular Dysplasia . CVIR Endovasc. 2020 Sep 9;3:64. doi:10.1186/s42155-020-00157-8

14，Pappaccogli M, Prejbisz A, Ciurică S,et al. on behalf of the European/International Fibromuscular Dysplasia Registry and Initiative (FEIRI) and the Working Group “Hypertension and the Kidney” of the ESH. Pregnancy-related complications in patients with fibromuscular dysplasia: a report from the European/International Fibromuscular Dysplasia Registry. Hypertension 2020;76:545–553.

15，Ayah Eltabbakh , Ahmed Khudair , Aiman Khudair , Salim Fredericks . Spontaneous coronary artery dissection and fibromuscular dysplasia: insights into recent developments . Front Cardiovasc Med. 2024 May 31;11:1409278. doi:10.3389/fcvm.2024.1409278

16，纤维肌性发育不良的临床表现和诊断 ，Uptodate临床顾问

17，Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, et al. Accuracy of computed tomographic angiography and magnetic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis. Ann Intern Med 2004; 141:674.