在2型糖尿病患者体内，“脂肪肝”是一种普遍存在的问题。据统计，有高达57%-80%的2型糖尿病患者合并有脂肪肝。

不过，绝大多数2型糖尿病患者平时都并没有把脂肪肝给太当一回事儿，从而忽视了其可能带来的危害。

在医学上，“脂肪肝”是“脂肪性肝病”的简称。而“脂肪性肝病”又被主要分为“酒精性脂肪性肝病”与“非酒精性脂肪性肝病”。基本上，平时没有酗酒习惯并且排除了药物与某些特定疾病的原因以后，剩下的那些由超声检测出的脂肪肝就都属于“非酒精性脂肪性肝病”，也被称为“代谢相关脂肪性肝病”。

其实，从病理生理机制上来看，2型糖尿病与“代谢相关脂肪性肝病”有着共同的致病基础---【胰岛素抵抗】。这也就解释了，为何2型糖尿病患者合并脂肪肝的比例会如此之高。

而当2型糖尿病与脂肪肝共同存在时，其可能带来的健康危害是超出大家想象的。

首先，在2型糖尿病患者体内，普通的脂肪肝更容易发展为“脂肪性肝炎”甚至是肝纤维化。当肝纤维化进展到一定的程度就会出现大家所熟知的肝硬化，与此同时，肝癌的发病概率也会成倍的升高。有研究显示，2型糖尿病患者当中存在肝纤维化的比例可能高达17%。

肝硬化（右侧）

其次，合并脂肪肝的2型糖尿病患者，更容易出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等常见并发症，且病情会更为严重。

还有就是，2型糖尿病与脂肪肝均为动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素。当这两者同时存在的时候，患上冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等心脑血管疾病的风险也会大大增加。

因此，对于合并脂肪肝的2型糖尿病患者来说，在控好血糖的同时，也得想办法阻止脂肪肝的进展，并且，还得降低心血管疾病的相关风险。

到目前为止，还没有已获批上市的专门用于治疗脂肪肝的特效药。

原则上，控制脂肪肝的基础手段主要是减轻体重、加强运动锻炼以及适当的限制热量平衡膳食等生活方式干预。当然了，这些有利于控制脂肪肝的健康生活方式，也同样适合用于2型糖尿病的治疗，这倒并没有任何冲突。

而更好消息是，临床研究发现，部分治疗2型糖尿病的降糖药对于改善脂肪肝其实有一定的效果。也就是说，2型糖尿病患者只要选对了降糖药，那么，就完全有可能让血糖达标的同时还让脂肪肝也得到改善。

下面这四类常用的降糖药，被认为可能对脂肪肝的治疗有益：

一 吡格列酮

在降糖药的分类当中，吡格列酮属于“噻唑烷二酮类”药物，主要是通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性从而降低血糖的，因此，也被称为【胰岛素增敏剂】。鉴于“胰岛素抵抗效应”在脂肪肝发病机制当中所起到的重要作用，【胰岛素增敏剂】被认为是治疗脂肪肝的潜力药物之一。

由中华医学会内分泌学分会牵头发布的《非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识（第二版）》就特别提到：吡格列酮可以降低肝脏当中的脂肪含量以及肝酶水平，能够改善脂肪肝的组织学特征并延缓肝纤维化的发展。

《非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识（第二版）》

二 二甲双胍

从作用原理上看，二甲双胍也有改善外周胰岛素抵抗的效应。因此，二甲双胍也被认为是一种【胰岛素增敏剂】。

虽然，有研究提示：二甲双胍未必能明显改善脂肪肝的组织学特征，但是，另外的研究却证明：二甲双胍可以降低脂肪肝患者的肝癌发生风险。因此，《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议（2019年修订版）》仍然建议：合并脂肪肝的2型糖尿病患者可优先考虑二甲双胍。

《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议（2019年修订版）》

三 “肽类”降糖针

以利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等为代表的“胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1RA”，也被形象地称为“肽类”降糖针，是近年来非常热门的一类新型降糖药。这类药物最主要的两大特点是心血管与肾脏保护效应显著；以及，还能帮助减重或减少内脏脂肪比例。

《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议（2019年修订版）》就明确建议：“肽类”降糖针可以改善2型糖尿病患者肝脏内的脂肪含量并减轻炎症水平，适合用于合并脂肪肝的超重/肥胖2型糖尿病患者。

四 “列净类”降糖药

与“肽类”降糖针同样具有显著心肾保护效应的还有另一类新型降糖药，这就是以达格列净、恩格列净、卡格列净等为代表的“列净类”降糖药（SGLT-2抑制剂）。

《2023年国际多学科专家共识: 代谢相关脂肪性肝病和心血管疾病风险》摘译就专门提到：“列净类”降糖药可以改善合并脂肪肝的2型糖尿病患者体内的肝脏脂肪含量以及肝纤维化标志物水平。因此，服用“列净类”降糖药也被认为对2型糖尿病合并脂肪肝的患者有益处！

《2023年国际多学科专家共识: 代谢相关脂肪性肝病和心血管疾病风险》摘译

当然了，在现实当中，大部分2型糖尿病患者并不需要同时使用四种不同的降糖药。因此，对于上面所提到的这几类降糖药，一般也会有一个优先级的排序。

虽然，吡格列酮在改善脂肪肝方面的效果应该是较为明显的，但由于其存在体质量增加、水肿以及既往心衰恶化等潜在的不良反应风险，因此，近年来，它在糖尿病患者当中的实际应用有所减少。除非医生因为某些特殊的病情需要而优先使用这类药物，否则，吡格列酮的优先级往往会排在其他三类药物之后。

一直以来，二甲双胍在2型糖尿病的治疗当中都占据着比较特殊的地位，它一度是非常明确的2型糖尿病“首选”药物。对于心血管风险不高、脂肪肝也不算太严重的2型糖尿病患者来说，二甲双胍依然是不错的起始降糖药物，毕竟其具有性价比方面的优势。

不过，对于心血管风险较高、体重指数较大、脂肪肝比较严重的2型糖尿病患者而言，“肽类”降糖针或“列净类”降糖药则可能是比二甲双胍更优的首选药物。毕竟，这两类药物不仅对控制脂肪肝有益，它们还同时具有非常显著的心血管保护效应与明显的减重作用。

当然了，当光用某一种降糖药无法让血糖达标时，可以使用“肽类”降糖针或“列净类”药物与二甲双胍进行联合。这也是完全符合2型糖尿病最新用药理念的。

【参考文献】

1，《2023年国际多学科专家共识: 代谢相关脂肪性肝病和心血管疾病风险》摘译. 《临床肝胆病杂志》,2023, 39(10): 2336-2339

2，非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版） 《现代医药卫生》 2018年3月 第34卷 第5期

3，非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识（第二版） 《临床肝胆病杂志》 第34卷 第10期 2018年10月

4，脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议（2019年修订版） 《临床肝胆病杂志》 第35卷 第11期 2019年11月

5，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期

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