前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
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文章简述在非肝硬化门静脉血栓（NCPVT）患者中，约60%与促血栓形成因素有关，30%与腹腔感染、腹部肿瘤、腹部创伤或腹部手术等局部危险因素有关（Hernández-Gea V，et al. Journal of Hepatology. 2019; 71：175-199; EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. 2016; 64：179-202; Plessier A，et al. Hepatology. 2010; 51：210-218）。无论病因如何，新发NCPVT患者均需筛查促血栓形成因素。若存在促血栓形成高危因素或既往诊断为肠梗死，推荐永久性抗凝治疗（Plessier A，et al. Hepatology. 2010; 51：210-218）。无促血栓形成危险因素的NCPVT患者，也应酌情考虑永久性抗凝治疗（De Franchis R，et al. Journal of Hepatology. 2022; 76：959-974; Northup PG，et al. Hepatology. 2021; 73：366–413）。然而，在局部危险因素相关的NCPVT中，血栓复发风险、促血栓形成因素的类型以及长期抗凝治疗的获益尚未明确。
Journal of Hepatology杂志于2024年9月正式发表了一篇题为《非肝硬化门静脉血栓患者的复发性内脏及非内脏血栓事件与局部危险因素相关》的文章，旨在探讨NCPVT患者发生内脏或非内脏血栓事件的局部危险因素。
Isabelle等回顾性纳入了法国EN-Vie队列的154例局部危险因素相关的NCPVT患者。其中，83（53.9%）例患者至少有一种促血栓形成因素，包括32.5%为促血栓形成高危因素，21.4%为低危因素。共140例患者接受随访，其中，63（45%）例至少存在一种促血栓形成因素，包括33.6%为促血栓形成高危因素，11.4%为低危因素。中位随访52（IQR：14-62）个月后，17例发生了新发血栓事件。分析显示，新发血栓事件与促血栓形成高危因素呈正相关（HR：3.817，95%CI：1.303-11.180，P=0.015），与血栓再通率（HR：0.222，95%CI：0.078-0.635，P=0.005）及抗凝治疗（HR：0.976，95%CI：0.956-0.995，P=0.016）呈负相关。在存在促血栓形成高危因素的人群中，接受抗凝药物的患者第1、3、5和7年新发血栓事件发生率为7.4%、14.6%、14.6%和28.8%，未接受抗凝药物的患者为21.2%、21.2%、58%和58%。
综上，在局部危险因素相关的NCPVT患者中，新发血栓事件与促血栓形成高危因素相关，建议永久性抗凝治疗。
肝硬化合并门静脉血栓形成的治疗策略1. 患者筛选流程图
（图源自文献）
本研究共纳入了154例局部危险因素相关的NCPVT患者。其中，140例中位随访28.5（IQR：14.0-60.8）个月，8例失访，6例刚确诊NCPVT。
2. 潜在局部危险因素
（表源自文献）
在93例合并腹腔感染的NCPVT患者中，81%接受了抗生素治疗、40%接受了手术治疗。手术时间因感染部位不同而异：阑尾炎组中位手术时间为2天（IQR：0.5-2.75天），憩室炎组为31天（IQR：5-117天），胆道疾病组为46.5天（IQR：7.75-105天）。在腹部炎症患者中，3例因炎症性肠病接受了二次手术。最常采用的腹部手术类型为减肥手术（n=20）。NCPVT发生的中位时间为术后23.5天（IQR：18.25-31.5天）。8例伴有局部危险因素的患者经PCR（6例）或IgM抗体检测（2例）确诊为原发性巨细胞病毒感染。
3. 促血栓形成因素
（表源自文献）
NCPVT确诊时，83（53.9%）例患者至少有一种促血栓形成因素，包括32.5%为促血栓形成高危因素、21.4%为低危因素（50%的患者服用了含雌激素的口服避孕药是唯一的低危因素）。10%的患者存在遗传性或获得性促血栓形成的血液疾病。随访期间，63（45%）例患者至少存在一种促血栓形成因素，包括33.6%为促血栓形成高危因素、11.4%为低危因素。23（16%）例患者存在一种以上促血栓形成因素。
4. 应用抗凝药物
（图源自文献）
150（97.4%）例NCPVT患者在确诊时接受低分子肝素（LMWH）治疗。出院后，58例患者改为维生素K拮抗剂（VKA），12例改为直接口服抗凝剂（DOACs）治疗。在接受随访的140例患者中，4例未接受抗凝治疗、136例接受了抗凝治疗。在接受抗凝治疗的136例患者中，70例持续抗凝治疗直至随访结束，54例在治疗中断后未恢复抗凝治疗，12例在治疗中断后恢复抗凝治疗。
5. 新发内脏或非内脏血栓形成事件
在中位随访52（IQR：14-62）个月后，16例患者发生了17例新发血栓事件。其中，50%存在促血栓形成高危因素。新发血栓事件包括3例内脏血栓、4例深静脉血栓、1例肺栓塞、1例缺血性卒中以及8例内脏静脉血栓范围扩大。在无新发血栓事件的124例患者中，31%存在高危因素。在接受抗凝治疗的70例患者中，7例发生新发血栓事件（71.4%存在促血栓形成高危因素）。在无新发血栓事件的63例患者中，46%存在促血栓形成高危因素。DOACs组新发血栓事件发生率（12.55%）明显高于VKA组（2.4%）。
6. 血栓再通
在随访第一年，140例患者中有60例血栓再通，其中31例完全再通、29例部分再通，80例未再通。完全或部分再通的中位时间为12（IQR：7-18）个月。随访结束时，55（39%）例血栓完全再通，41（29%）例部分再通，44（32%）例未再通。
7. 新发内脏和非内脏血栓事件累积发生率
（图源自文献）
随访期间，新发血栓事件发生率为每100人年3.6（95%CI：2.1-5.7）例，一年新发血栓事件发生率为每100人年3.1（95%CI：0.8-7.8）例。在存在促血栓形成高危因素的患者中，新发血栓事件发生率比（IRR）和发生率差异（IRD）分别为2.2（95%CI：0.8-6.2）和3.2（95%CI：0.0-7.1）。在血栓未再通的患者中，IRR和IRD分别为3.9（95%CI：1.4-11.5）和5.5（95%CI：0.0-7.1）。在抗凝治疗少于1年的患者中，IRR和IRD分别为3.4（95%CI：1.2-10.2）和5.5（95%CI：1.7-9.4）。在持续抗凝治疗期间，IRR为2.42（95%CI：1.1-4.8），而在非持续抗凝治疗期间，IRR为5.84（95%CI：2.9-10.7）。在存在促血栓形成高危因素的人群中，接受抗凝药物的患者第1、3、5和7年新发血栓事件发生率为7.4%、14.6%、14.6%和28.8%，未接受抗凝药物的患者为21.2%、21.2%、58%和58%。
8. 无新发血栓形成事件患者促血栓形成因素
（表源自文献）
伴有促血栓形成高危因素（P=0.023）和血栓未再通（P=0.029）的患者中，停用抗凝药物与新发血栓事件风险显著相关。
9. 无新发血栓事件的 Kaplan-Meier 生存曲线
（图源自文献）
3例患者在随访期间死亡，1例活动性癌症患者失访。患者死亡与复发性血栓或严重出血无关。存在促血栓形成高危因素的患者平均生存期为69.78±4.27个月。无促血栓形成高危因素的患者平均生存期为77.06±2.27个月。血栓未再通的患者的平均生存期为66.23±4.59个月，血栓部分或完全再通的患者的平均生存期为78.77±2.0个月。
10. 门静脉高压相关出血和并发症
NCPVT确诊时，15%和16%的患者并发食管静脉曲张和腹水。8.5%的患者共发生了14次消化道出血，其中78.6%的患者接受了抗凝治疗。无患者因出血死亡。随访期间，4%、8.4%和1.4%的患者分别发生静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病。
总结与展望在局部危险因素相关的NCPVT患者中，常存在促血栓形成高危因素，这增加了新发内脏或非内脏血栓事件的风险。应对这类患者进行系统筛查以判断是否需要永久性抗凝治疗。
多中心研究合作单位招募项目（一）肝硬化门静脉血栓患病率的多中心回顾性研究单位招募
门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项全国多中心回顾性研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。
项目（二）内镜时机对肝硬化伴急性静脉曲张出血患者预后影响的多中心随机对照试验研究单位招募
肝硬化患者中，急性静脉曲张出血发病率为25-40%，6周死亡率为10-20%。内镜检查属于有创操作，且内镜下静脉曲张治疗对操作者的技术要求高。尽管内镜检查是肝硬化伴急性静脉曲张出血的重要选择，但内镜时机对肝硬化急性静脉曲张出血患者结局的影响仍存在争议。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项国际多中心随机对照试验，现诚挚邀请具备内镜下食管胃静脉曲张出血治疗条件的相关科室医生参与。
若您对以上任一研究项目感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。
译文作者
曹广文，北部战区总医院消化内科，锦州医科大学研究生院。
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审
祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学、锦州医科大学及辽宁中医药大学兼职硕士生导师，东北大学及中国医科大学兼职博士生导师，北部战区总医院博士后科研工作站博士后合作导师。中国科协十大代表、辽宁科协十大常委。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员，中华医学会消化病学分会第十二届委员会青年学组副组长、肝胆疾病学组委员、消化血管病协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。入选2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、爱思唯尔2021、2022、2023中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度军队高层次科技创新人才工程青年科技英才、2022年度“兴辽英才计划”青年拔尖人才。据Scopus统计，H-index为51。
