编者按：2025年2月20日至22日，欧洲肝脏研究学会（EASL）肝癌峰会在法国巴黎举行。会上，国际肝癌协会（ILCA）现任主席、英国伦敦大学学院皇家自由医院Tim Meyer教授做了关于最新颁布的2024版《EASL肝癌临床实践指南》局部治疗部分的解读报告，在最新的《EASL肝癌临床实践指南》中，局部治疗被明确为肝癌治疗的重要组成部分。借此机会，本刊精心策划了一场中外巅峰对话，邀请到Tim Meyer教授与我国知名肝癌专家韩国宏教授携手，深入剖析了肝癌局部治疗的最新进展。他们聚焦中、欧新版肝癌临床实践指南，揭示了局部治疗在肝癌治疗流程图中的精确定位，并强调了立体定向放疗技术（SBRT）以其卓越的安全性与疗效，在特定肝癌患者中展现的独特价值，成为引领治疗前沿的关键技术。同时，对话还深入探讨了中国在肝癌局部治疗方面的独特经验，以及中欧在肝细胞癌治疗领域的合作潜力。这场智慧碰撞，不仅照亮了肝癌治疗的新路径，更为全球患者带来了生命的曙光。
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01
《国际肝病》：您能否简要介绍一下EASL最新肝细胞癌临床实践指南中，关于局部治疗的主要更新或亮点？
Tim Meyer 教授
英国伦敦大学学院皇家自由医院
局部治疗仍然是肝癌治疗中非常重要的组成部分。新版指南更新面临的其中一个挑战在于，如何明确界定局部治疗在肝癌治疗流程图中的准确定位（适应证）。我们在新版指南中，努力尝试的方向包括：一方面更清晰地规范经动脉栓塞术（TACE）的技术操作细节，另一方面尝试基于现有循证医学证据，对选择性内部放射治疗（selective internal radiation therapy，SIRT）和立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）的应用场景提出推荐意见——特别是在与现有治疗方案的对比评估中确立其临床价值。最后，我们还基于当前最新的临床研究数据，对系统治疗与局部治疗的联合应用策略进行了分析总结。
Okay, so local regional therapies continue to be a crucial component in the treatment of liver cancer. One of the key challenges has been to precisely determine their role within the overall therapeutic strategy. In these guidelines, we have strived to more clearly define certain aspects of the technique for transarterial embolization. Additionally, we have aimed to understand and recommend the appropriate situations for incorporating SIRT (Selective Internal Radiation Therapy) and external beam radiotherapy alongside our existing treatment options. Lastly, we have examined the combination of systemic therapy and local regional therapy, based on the current data available to us.
02
《国际肝病》：韩教授，请您介绍一下我国《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》在肝癌局部治疗方面有哪些更新？您认为这些进展对中国肝癌的临床实践有哪些借鉴意义？
韩国宏 教授
西安国际医学中心医院
在肝癌的治疗领域，局部治疗占据着举足轻重的地位。在我国，大多数（70%-80%）肝癌患者在确诊时已处于中晚期，错过了手术切除的最佳时机，都需考虑接受局部治疗或局部治疗联合系统治疗。
在我国最新版的原发性肝癌诊疗指南中，详细阐述了多种局部治疗方式，包括消融治疗（如射频消融、微波消融等）、经血管介入治疗以及SBRT等。在消融治疗方面，射频消融和微波消融等技术已得到广泛应用。而在经血管介入治疗领域，本次指南特别强调了经动脉放射性栓塞术（TARE）或称为SIRT，即Y90内照射治疗。Y90治疗技术在近两三年内被引入我国临床实践，并首次在本指南中得到提及。Y90治疗具有局部疗效显著、对周围组织或器官损伤小、患者反应轻等一系列优势。它在早期、中期及晚期肿瘤治疗中均能发挥减瘤、转化及姑息治疗的作用。
此外，传统的TACE也在指南中得到了强调，并提出了“精细TACE”的概念，即尽可能地通过超选择插管，精准选定肿瘤供血动脉，实现局部肿瘤坏死，同时最大程度减轻对正常肝组织的损伤。
值得一提的是，我国新版指南还强调了局部联合系统治疗的重要性。相较于EASL肝癌指南因证据不足而未推荐局部治疗联合系统靶向免疫治疗，我国指南则基于近期发表的EMERALD-1、LEAP-012等研究结果，明确指出了TACE联合靶向免疫治疗能够延长患者的无进展生存期（PFS）。尽管总生存期（OS）的结果尚未揭晓，但这一治疗方法已被列入指南，作为临床可选的治疗方案之一。
最后，指南强调了在实施局部治疗时，应秉持多学科协作的原则。通过不同学科的紧密合作，为患者量身定制最佳治疗方案，以确保患者获得最大程度的益处。
03
《国际肝病》：您认为哪些局部治疗方法被认为是当前肝细胞癌治疗的前沿技术，它们的优势和局限性分别是什么？
Tim Meyer 教授
英国伦敦大学学院皇家自由医院
作为一名长期从事肝癌诊疗的临床专家，我特别关注SBRT在肝癌治疗领域的最新进展。近年来，多项高质量的随机对照试验为SBRT的临床应用提供了强有力的循证医学依据。例如，2022年发表在JAMA Oncology上的多中心随机对照研究显示，对于3-5 cm的肝细胞癌，SBRT的3年局部控制率达到78.5%，与射频消融相当，但在肿瘤靠近重要血管结构的亚组分析中，SBRT显示出更优的安全性特征。
特别值得关注的是，对于以下两类特殊患者群体，SBRT展现出了独特的治疗价值：首先是解剖位置特殊的肿瘤患者，如位于肝门区、靠近大血管或胆管的病灶，传统消融治疗往往面临较高的并发症风险。这一观点在2024版NCCN指南中得到明确支持，指南将SBRT列为不可手术/消融的早期肝癌（≤5 cm）患者的2A类推荐，并特别强调其在中央型肝癌中的安全性优势（STOP-HCC试验证据）。其次是消融治疗后复发风险较高的患者，包括肿瘤边界不清、存在微血管侵犯或合并肝硬化程度较重的病例。2023年ESMO指南更新指出，对于此类患者，SBRT作为挽救性治疗的2年局部控制率可达65%-70%（II类证据，B级推荐），这一结论基于纳入893例患者的Meta分析数据。这一推荐与2023年APASL指南形成共识，后者特别指出在乙肝相关肝癌合并门静脉高压患者中，SBRT可有效规避传统消融治疗的出血风险（基于韩国多中心研究证据）。
基于这些临床研究证据，个人认为SBRT可作为特定肝癌患者的重要治疗选择之一，尤别是在以下临床场景中，SBRT的应用价值得到充分认可：1）肿瘤位于高危解剖区域；2）患者因肝功能储备不足无法耐受手术或消融；3）作为肝移植前的桥接治疗；4）局部复发后的挽救性治疗。然而，我们也强调需要严格把握适应证，通过多学科团队（MDT）讨论制定个体化治疗方案。
展望未来，SBRT在肝癌治疗中的应用前景广阔。目前正在进行的前瞻性研究正在探索SBRT与免疫治疗的协同作用，初步结果显示两者联合可显著提高抗肿瘤免疫应答。此外，基于人工智能的放射治疗计划优化技术也在快速发展，有望进一步提高SBRT的精准度和安全性。
I think there has been significant progress, particularly in the utilization of external beam radiotherapy, as evidenced by several randomized controlled trials that have provided valuable insights to inform our clinical practice. These trials have helped establish the efficacy and safety of external beam radiotherapy in certain scenarios. Notably, there is a clear and defined role for external beam radiotherapy in patients who are not suitable candidates for ablation due to factors such as tumor location, or in those who have a high risk of recurrence after ablation. For instance, when the tumor is positioned in a way that makes ablation technically challenging or when there are concerns about incomplete ablation and subsequent recurrence, external beam radiotherapy offers a viable and effective alternative treatment option.
04
《国际肝病》：我国在肝癌局部治疗方面积累了丰富的经验。与欧洲相比，中国在局部治疗的技术应用和患者选择上有哪些独特之处？
韩国宏 教授
西安国际医学中心医院
中国与欧美国家在肝癌的发病特点上存在显著差异。在中国，肝癌的主要病因是乙型肝炎，而在欧美国家，肝癌则更多由酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病等因素诱发。近年来，代谢相关脂肪性肝病在全球范围内作为肝癌的病因日益受到重视，但在中国肝癌患者中，这类病因所占比例相较于欧美国家仍较低。
如前所述，我国的肝癌患者大多数在确诊时已处于中晚期，且多数患者伴有慢性乙型肝炎或丙型肝炎的病史，以及肝硬化等基础肝病。这使得中国肝癌患者的治疗面临更为复杂的挑战，他们犹如背负着“病毒性肝炎”、“肝硬化”和“肝癌”这三重负担。因此，在治疗过程中，我们不仅要着重于肿瘤本身的治疗，还要特别关注患者的肝功能和全身状况。只有充分考虑患者的肝功能和体能状态，才能制定出更为合理、有效的治疗方案。这样，患者不仅能在肿瘤治疗中获得效果，还能最大程度地保护肝功能，维持良好的体能状态。当我们采用局部治疗方法来治疗肝癌时，需要特别强调的一点是：在力求控制肿瘤的同时，必须充分保护肝脏的功能和患者的体能状态。只有这样，我们才能既有效控制肿瘤，又延长患者的生存期，使患者在治疗过程中保持较高的生活质量。
05
《国际肝病》：您认为中欧在肝细胞癌局部治疗领域的研究和临床实践上有哪些可以相互学习或合作的地方？双方如何加强交流与合作，共同推动该领域的发展？
Tim Meyer 教授
英国伦敦大学学院皇家自由医院
作为ILCA现任主席，我深刻认识到全球肝癌诊疗领域存在的差异与挑战。在临床实践和学术交流中，我观察到亚洲尤其是远东地区与西方世界在肝癌诊疗理念、技术应用和患者管理等方面存在显著差异。这种差异不仅体现在治疗方案的制定上，更反映在医疗资源配置、多学科协作模式以及患者全程管理等多个层面。
然而，令人欣慰的是，随着全球医学交流的日益密切和循证医学的不断发展，这种差异正在逐步缩小。ILCA作为全球最具影响力的肝癌专业组织之一，始终致力于推动肝癌诊疗的规范化与标准化。我们通过制定国际诊疗指南、开展多中心临床研究、组织全球学术会议等方式，为来自不同国家和地区的临床医生搭建交流平台，促进先进诊疗理念和技术的传播。
I believe that there are currently disparities in the way patients with liver cancer are treated around the world, especially when comparing practices in Asia, particularly the Far East, with those in the Western world. However, I see a convergence happening. As the current president of the International Liver Cancer Association, a global multidisciplinary organization, I am witnessing our efforts to harmonize the treatment of liver cancer worldwide. Our aim is to provide advice on best practices for patients with liver cancer, with the ultimate goal of improving outcomes globally.
06
《国际肝病》：近年来，局部治疗与系统治疗（如靶向治疗、免疫治疗）的联合应用成为肝癌治疗的热点。您如何看待这种联合治疗模式的前景？中国在这一领域的研究和实践有哪些重要成果？
韩国宏 教授
西安国际医学中心医院
肝癌的治疗因其复杂的多样性而面临着严峻的挑战。在治疗过程中，单纯依靠局部治疗或系统治疗往往难以达到理想效果，存在诸多局限。因此，西医领域逐渐认识到将局部治疗与全身系统治疗，尤其是靶向治疗和免疫治疗相结合的重要性，这一理念已成为肝癌治疗的新趋势。
尽管早些年，局部治疗如TACE联合靶向治疗在延长患者生存期方面未能取得显著突破，但近年来，靶免联合治疗的崭露头角为肝癌治疗带来了新的曙光。这一创新的治疗方式为局部治疗与靶免治疗的有机结合提供了坚实的证据和有力支持。
已经发表的EMERALD-1、LEAP-012等临床研究结果均表明，局部治疗如TACE联合靶免治疗能够显著延长患者的PFS，为患者带来了更长的疾病控制时间。我们热切期待未来的研究能够进一步验证这种联合治疗方式在OS上的积极效果，为局部联合靶免治疗提供更加确凿的证据，使患者获得更加显著的获益。
目前，一系列关于局部TACE联合靶免治疗，以及Y90联合靶向和免疫治疗的临床试验正在如火如荼地进行中。我们满怀期待，希望这些研究能够取得令人瞩目的成果，让更多的肝癌患者从局部联合靶向和免疫治疗中受益，为他们的生命带来新的希望。谢谢！
韩国宏 教授
西安国际医学中心医院
主任医师、教授、博士生导师
国际门静脉高压最权威Baveno Ⅶ 专家组成员、科学委员会委员
亚太原发性肝癌理事会理事（APPLE Council Member）
中国抗癌协会第九届理事会理事
中国非公立医疗机构协会介入医学分会会长
中国抗癌协会-中西医整合肝癌专委会主委
中国抗癌协会-整合肝癌专委会和肿瘤肝病学专委会副主委
中国研究型医院学会-介入专委会副主委
卫健委原发性肝癌诊疗指南专委会介入治疗组副组长（2011版、2017版、2019版、2022版和2024版）
2023年、2024年入选全球2%顶尖科学家，2021年入选全球学者库
2020-2023年连续4年入选“ 中国高被引学者 ”
2020年中国消化病领域学术影响力排名TOP 100 中位列第六
2017年以第一完成人获军队科技进步一等奖
2016年作为主要成员获国家科学进步奖创新团队奖
2011年以来作为第一或通讯作者在Nat Rev Gastro Hepatol、Ann Oncol、Lancet Gastro Hepatol、Gastroenterology、J Hepatol、Gut、Radiology等权威杂志发表SCI同行评议论文164篇。他引8000余次，H指数49
Tim Meyer 教授
英国伦敦大学学院皇家自由医院
国际肝癌协会（ILCA）现任主席
