编者按
肝肾综合征（HRS）是一种由严重肝病引起的肾衰竭，其发病机制复杂，涉及多种病理生理过程。其中，肝肾综合征相关急性肾损伤（HRS-AKI）是肝硬化患者面临的一种严重并发症，具有极高的死亡率。在HRS-AKI的治疗中，特利加压素（Terlipressin）作为一种血管收缩剂，通过增加平均动脉压（MAP）来改善肾脏灌注，从而逆转HRS-AKI。然而，特利加压素与MAP之间的关系及其对HRS-AKI逆转的影响尚未完全阐明。一项发表于Hepatology的研究通过事后分析，利用来自两项大型随机对照试验（REVERSE和CONFIRM）的患者级数据，深入探讨了特利加压素对MAP的影响以及MAP在HRS-AKI逆转中的作用。
该研究数据来源于REVERSE和CONFIRM两项临床试验。这两项试验均针对HRS-AKI患者，采用随机对照设计，比较了特利加压素与安慰剂在改善肾脏功能方面的疗效。REVERSE试验纳入了188例患者，CONFIRM试验纳入了299例患者。
该研究分析了这两项试验中共487例患者数据，其中195例接受安慰剂治疗，292例接受特利加压素治疗。在REVERSE和CONFIRM试验中，患者被随机分配接受特利加压素或安慰剂治疗，同时两组均接受标准剂量的静脉输注白蛋白治疗。特利加压素的初始剂量为每6小时1 mg静脉注射，若治疗第4天血清肌酐较基线值下降幅度小于30%，则剂量增加至每6小时2 mg（图1）。
主要评估指标包括MAP的变化、HRS-AKI逆转的确认率（CHRSR）以及严重不良事件（SAEs）的发生率。
图1. 研究设计
（源自文献）
特利加压素对MAP的影响研究结果显示，特利加压素治疗组患者的MAP在治疗开始后显著升高，并在整个治疗期间持续保持较高水平。治疗第1天，特利加压素组患者的MAP较安慰剂组高（85 mmHg vs. 75 mmHg；P＜0.001）；治疗第3天，特利加压素组患者的MAP为81 mmHg，而安慰剂组为76 mmHg（P＜0.001）（图2，表1）。线性混合效应模型分析显示，特利加压素治疗使MAP较安慰剂组平均增加6.0 mmHg（95%CI：4.4~7.7 mmHg，P＜0.001）。此外，研究还发现，特利加压素对MAP的增加效果不受患者是否存在全身炎症反应综合征（SIRS）、基线MAP水平以及Child-Pugh评分的影响。
图2. 按治疗组别划分的MAP随时间的变化
（源自文献）
表1. 按治疗组别和天数划分的中位MAP
（源自文献）
MAP在HRS-AKI逆转中的作用时间依赖的Cox比例风险模型分析显示，MAP的增加与HRS-AKI逆转的风险呈正相关。每增加5 mmHg的MAP，HRS-AKI逆转的风险比增加1.17倍（95%CI：1.11~1.22）。在多因素分析中，调整治疗组别和其他协变量后，这一关系仍然显著。进一步分析发现，MAP的增加不仅在治疗开始时对HRS-AKI逆转有影响，而且在整个治疗期间持续发挥作用。中介效应分析显示，MAP在特利加压素治疗HRS-AKI逆转中的介导作用平均占33%（95%CI：14%~76%）。
特利加压素与SAEs的关系研究还探讨了特利加压素治疗与SAEs之间的关系。结果显示，在整个治疗期间，共报告了205例SAEs，其中47例与呼吸系统疾病相关，15例与心脏疾病相关，27例与胃肠道疾病相关。时间依赖的Cox回归分析显示，增加MAP可以降低总体SAEs和心脏相关SAEs的风险，但对呼吸系统疾病和胃肠道疾病相关的SAEs无显著影响。研究还发现，特利加压素治疗与呼吸系统疾病相关的SAEs风险增加有关，但这种关系在调整MAP后不再显著。
结论研究结果表明，特利加压素治疗可以显著增加HRS-AKI患者的MAP，并有助于HRS-AKI的逆转。同时，MAP增加也是评估HRS-AKI逆转效果的一个重要指标。然而，该研究也存在一定的局限性，如患者群体可能存在选择偏倚、治疗方案的执行可能存在差异等。未来的研究需要进一步优化试验设计，扩大样本量，以更全面地评估特利加压素与MAP在HRS-AKI逆转中的作用。
此外，随着对肝硬化发病机制认识的不断深入和医疗技术的不断进步，中西医结合治疗肝硬化将成为未来的发展趋势。未来的研究可以进一步探索中医和西医在肝硬化治疗中的协同作用机制，开发更加有效的中西医结合治疗方案，为肝硬化患者带来更多福音。
该研究为特利加压素在HRS-AKI治疗中的应用提供了重要的理论依据和临床指导。同时，也为中西医结合治疗肝硬化提供了新的思路和方向。希望未来的研究能够进一步揭示肝硬化的发病机制和治疗策略，为肝病防治事业做出更大的贡献。
原文链接：Cullaro G, Allegretti AS, Patidar KR, Jamil K, Velez JCQ. The relationship between mean arterial pressure and terlipressin in hepatorenal syndrome-acute kidney injury reversal: a post hoc analysis. Hepatology. Published online March 7, 2025. doi:10.1097/HEP.0000000000001295
